в его голове крутились такие мысли: «Я работал над собой куда дольше, чем К. Он схватывает все быстрее меня. Я всегда все делаю не так. Мне никогда не будет лучше». Эти автоматические мысли были исследованы и соотнесены с процессами (необоснованная генерализация, дихотомизм мышления, избирательное абстрагирование), которые часто обнаруживались в тревогах пациента.
В обоих случаях групповой формат не только обеспечил возникновение ситуаций, провоцирующих пациента на ошибочные интерпретации, детерминированные его депрессогенным когнитивным складом, но и явился контекстом для систематического исследования и корректировки неверных умозаключений.
Негативное воздействие членов группы друг на друга.
Койн (Coyne, 1976a, 1976b) представил данные, которые доказывают, что присутствие депрессивного человека в группе может усилить дисфорические чувства остальных членов группы и привести к тому, что этот человек будет отвергнут другими участниками. Хотя в данном исследовании изучались эффекты взаимодействия депрессивных и недепрессивных пациентов, исходя из динамики феномена можно было бы предположить, что в гомогенной группе, состоящей только из депрессивных пациентов, будет наблюдаться примерно та же картина, что участники группы будут испытывать раздражение и неприязнь по отношению друг к другу. Наш клинический опыт показывает, что в когнитивной терапии это опасение не подтверждается. Только обсуждение проблем или симптомов вряд ли способно иметь сколько–нибудь ощутимый эффект, разве что действительно усилить дисфорию пациентов, — кстати, этим, возможно, и объясняется низкая результативность экспрессивных видов психотерапии в лечении депрессии (см. Hollon, Beck, 1978). Когнитивный терапевт, определенным образом структурируя групповую сессию, активно побуждает пациентов сосредоточиться на исследовании и корригировании идиосинкразических оценок. Мы не раз убеждались в том, что гомогенную группу депрессивных пациентов можно и нужно нацеливать на решение конкретных задач и что при соблюдении этого условия пациенты бывают на удивление спонтанными, активными и даже оживленными. Как и при индивидуальной когнитивной терапии, важно понимать, что многие депрессии кажутся депрессивному пациенту «реалистическими». Иногда наблюдаемый в групповой терапии эффект «заражения», который отчасти объясняется некритическим отношением пациентов к пессимистическим оценкам друг друга, может быть предотвращен, если терапевт будет постоянно обращать внимание пациентов на то, как в результате систематического искажения реальности и неверной обработки информации неприятные, но объективно разрешимые ситуации начинают восприниматься человеком как непреодолимые проблемы.
Искажения «универсальные» и личные.
Удивительно, что при всей свой склонности к мрачному восприятию действительности депрессивный пациент искажает главным образом или исключительно ту ее часть, которая имеет отношение лично к нему (глава 1). Оценивая себя, свое прошлое, настоящее и будущее, он как будто использует совершенно особые критерии, отличные от тех, что применяются им в отношении других людей. Иначе говоря, ошибочность мышления и умозаключений депрессивного пациента наиболее очевидна, когда он размышляет о себе.
Эта особенность депрессивного пациента — его бóльшая объективность и гибкость при оценке других, чем самого себя, — может быть эффективно использована в групповой терапии. Во–первых, в ходе групповой терапии пациент обнаруживает, что ему легче заметить ошибки в негативных когнициях других пациентов, нежели распознать и оспорить ложность собственных убеждений и предположений. Во–вторых, и это главное, отмечая и оспаривая когнитивные искажения других членов группы, пациент научается распознавать ложность собственных оценок и надлежащим образом корригировать их. Члены группы проводят совместный эксперимент по проверке умозаключений друг друга и таким образом вырабатывают навыки корректировки собственных дезадаптивных суждений и реакций.
Одним словом, депрессивные пациенты способны эффективно работать в группе и эта работа идет им на пользу. Однако важно помнить, что главными детерминантами эффективности групповой терапии являются степень ее структурированности и фокус дискуссии.
Формальные аспекты.
Все описанные в данной монографии терапевтические процедуры допускают применение в групповом формате. Как и в индивидуальной когнитивной терапии, фундаментальными целями групповой терапии являются исследование и модификация дезадаптивных установок пациента и исправление допускаемых им ошибок в процессе обработки информации. Базовые методы, используемые в групповой терапии депрессий, включают поведенческие задания, постоянный мониторинг когниций и настроения, обучение пациента стратегиям выявления и корригирования когнитивных искажений. Пациентам поручается выполнение различных домашних заданий, таких как планирование активности и ведение протокола дисфункциональных мыслей. Совместно с терапевтом пациенты разрабатывают и проводят «эксперименты» для проверки своих суждений и оценок.
Групповые сессии структурированы и посвящены обсуждению конкретных проблем. Терапевт обычно занимает весьма активную позицию: он расспрашивает, высказывает сомнение, изучает факты, инструктирует пациентов. Адаптация когнитивных и поведенческих процедур к групповому контексту может быть сопряжена с различными трудностями, начиная с трудности сохранения фокуса дискуссии и заканчивая необходимостью проработки большего числа конкретных проблем. Эти вопросы обсуждаются в следующих разделах главы.
Ориентация на проблему или на процесс?
Когнитивная терапия представляет собой проблемо–ориентированный подход. Мы не уделяем большого внимания анализу интеракций между терапевтом и пациентом. На групповых сессиях обсуждаются главным образом конкретные проблемы членов группы и в меньшей степени внутригрупповые интеракции. Такие традиционные для групповой терапии темы, как сплоченность группы, выражение эмоций членами группы или доминирование одних участников над другими, почти не затрагиваются в когнитивной групповой терапии депрессий. Групповые сессии в рамках курса когнитивной терапии построены таким образом, что один пациент выбирает проблему, которую ему хочется обсудить, и члены группы затем поочередно высказывают свое мнение по данной проблеме.
Тем не менее время от времени всплывают психологические проблемы, имеющие некоторое отношение к групповым процессам. Обычно эти проблемы напрямую связаны с искаженным восприятием пациентов и потому позволяют лишний раз продемонстрировать важность когнитивных принципов. Пациенты могут думать: «Я отнимаю у группы слишком много времени», «Я ничего не могу предложить группе», «Я не вписываюсь в группу» и т. д. Проработка подобных когниций на группе облегчает процесс научения пациентов точно так же, как в индивидуальной терапии работа с негативными ожиданиями пациента служит моделью когнитивной проверки гипотез. Эти «процессуальные» феномены обсуждаются не из любви к процессу, а для иллюстрации когнитивных
