кальциевых каналов
• Диуретики
• Бета-адреноблокаторы
• Препараты резерва:
• АМКР (спиронолактон)
• Альфа-блокаторы (доксазозин)
• Препараты центрального действия (моксонидин)
Очень часто мне говорят: «Доктор, мы не понимаем, что такое иАПФ, „сартаны“ и т. п.», поэтому далее приведу в пример самых ярких представителей этих групп.
Ингибиторы АПФ («прилы»)
Самые яркие и главные представители этой группы: эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл. Это препараты длительного действия.
Вообще история открытия самого первого иАПФ очень интересна. В 1965 г. бразильский ученый, изучая яд гремучей змеи Bothrops Jararaca, обнаружил его способность снижать артериальное давление. Так был открыт первый препарат данного класса — нонапептид тепротид, который был выделен непосредственно из яда этой змеи в 1971 г. Однако он недолго применялся, т. к. был весьма токсичным, имел короткий период действия и вводился внутривенно. Но с этого препарата началась новая эра в кардиологии, поскольку иАПФ используются не только для лечения гипертонии, но и для лечения сердечной и почечной недостаточности.
Эналаприл стал повсеместно известен в 80-х годах прошлого столетия. Продолжительность его действия составляет 10–12 часов, таким образом, он должен применяться 2 раза в день, а не один. Этот препарат эффективен, в свое время он спас не одному миллиону человек жизнь. Но его время прошло! Он уступает по многим пунктам, в первую очередь по продолжительности действия и защите органов-мишеней, своим собратьям из группы иАПФ (периндоприл, рамиприл, лизиноприл). Но если ко мне приходит пациент, который в течение многих лет регулярно и добросовестно принимает эналаприл и давление под контролем — я не против. Тем более эналаприл входит в стандарт лечения как у нас, в России, так и в Европе. Единственное пожелание — чтобы это был оригинальный эналаприл, а не препарат за 15–20 рублей сомнительного качества. Почему? Как я сказал ранее, продолжительность действия эналаприла — 10–12 часов, и это относится к оригинальному эналаприлу. Сколько и чего добавлено в эналаприл за 15 рублей? Одному богу известно, какая там концентрация действующего вещества. В итоге очень сложно оценивать действие препарата и его продолжительность!
Но я как врач кардиолог, когда ко мне первично приходит пациент, который ничего из терапии ранее не получал, эналаприл не назначаю.
Периндоприл, рамиприл, лизиноприл. Эти три препарата равны по своей силе, доказанности и эффективности! Где-то чаще назначают один препарат, где-то другой. К примеру, в США чаще назначают лизиноприл, в Европе — периндоприл. Но разница между ними минимальна, поэтому и пациент, и доктор вряд ли ошибутся.
Это препараты суточного действия, они применяются один раз в день (но рамиприл можно применять 2 раза в день).
Каптоприл — еще один препарат из группы иАПФ, известен с 1970-х годов XX века, но его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии, он подходит только как препарат «скорой помощи», т. к. эффект его непродолжительный.
Надо помнить, что эта группа препаратов не применяется при беременности и ее планировании.
У 5–10 % пациентов иАПФ могут вызывать сухой кашель. Это не говорит о том, что препараты плохие. Нет! Препараты хорошие и современные, но, к сожалению, тот механизм действия, с помощью которого снижается АД (накопление брадикинина), вызывает сухой кашель. Вероятность появления кашля на фоне иАПФ не зависит от возраста, курения и заболеваний дыхательной системы, но есть различие у мужчин и женщин. По статистике, почти в 2 раза чаще этот побочный эффект встречается у женщин, чем у мужчин. Частота развития кашля на фоне иАПФ возникает в среднем у 14,6 % женщин и 6 % мужчин. Считается, что такие различия можно объяснить более низким кашлевым порогом у женщин по сравнению с мужчинами.
У больных с ХСН кашель развивается достоверно чаще, чем у пациентов просто с гипертонией без сердечной недостаточности, в 26 % и 15 % случаев у женщин и мужчин соответственно. И этот факт, конечно, удручает, так как в данной группе не только препараты от гипертонии, но и препараты, которыми лечат сердечную недостаточность даже без гипертонии.
Для того, чтобы определить, вызван ли кашель приемом иАПФ, рекомендуется отмена препарата на 4 дня. Хотя обычно кашель полностью проходит в течение 1–7 дней, иногда этот срок увеличивается до 2 недель. (Если кашель сохраняется спустя несколько недель после замены, то ищите причины кашля в другом.)
Альтернатива иАПФ в данном случае — препараты из группы «сартанов» (БРА).
Что важно контролировать при приеме иАПФ? При регулярном приеме препаратов из этой группы 1 раз в 3–6 месяцев необходимо контролировать калий крови, так как он может повышаться. Этот побочный эффект наблюдается не у всех — максимум у 7–10 %. Однако одновременный прием иАПФ и индапамида, к примеру, эту ситуацию уравновешивает. Первый может повышать калий в крови, а второй — снижать, и тогда калий находится в балансе. К слову, норма калия крови — 3,5–5,5 ммоль/л.
Также мы должны оценивать функцию почек. Но сдать один креатинин крови мало для того, чтобы понять, как наши почки функционируют. Поэтому необходимо высчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Это можно сделать в лаборатории, можно попросить врача — по-хорошему, каждый врач (что терапевт, что кардиолог) обязан высчитывать СКФ у гипертоника. А можно высчитать самому, для этого надо знать только уровень своего креатинина. В интернете очень много онлайн-калькуляторов для подсчета СКФ.
Если у человека, помимо гипертонии, имеется ИБС, ХСН, то как препарат первой линии должен рассматриваться иАПФ (периндоприл, рамиприл, лизиноприл), а не сартан. «Прилы» на фоне ИБС и ХСН снижают риск развития острых сосудистых событий (инфаркт, инсульт) и общую сердечно-сосудистую смертность. Это препараты для лечения не только гипертонии, но и сердечной недостаточности, хронической болезни почек (особенно когда есть белок в моче) — за счет их органопротекции. Так они увеличивают продолжительность жизни пациента с ИБС и ХСН. Если у человека нет сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в виде этих заболеваний, то препаратами первой линии для лечения гипертонии будут «сартаны», а не «прилы» — в первую очередь за счет лучшей переносимости («сартаны» не вызывают сухой кашель). А на давление что «сартаны», что «прилы» действуют одинаково хорошо и эффективно.
«Сартаны», или БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина)
Самые известные представители этой группы: лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, олмесартан, азилсартан, телмисартан.
Лозартан — самый первый препарат из этой группы, он появился на рынке в 1995 г. Но все равно до настоящего времени он остается очень популярным во всем мире. Однако если брать все «сартаны» в сравнение, то лозартан по эффективности и продолжительности действия уступает, особенно препаратам последнего поколения — кандесартану и азилсартану. И на практике действия лозартана
