Как уже говорилось ранее, контроль – наиважнейшая составляющая процесса обеспечения качества. В настоящее время одним из распространенных методов проведения контроля качества медицинской помощи служит экспертная оценка деятельности медицинских структур, которая базируется на мнении высококвалифицированных специалистов. Уровень качества медицинской помощи определяют путем сопоставления реальной ситуации с «эталоном», т. е. медицинскими стандартами и другими требованиями, закрепленными в нормативных документах. При этом важно не просто оценить деятельность, а установить причины обнаруженных дефектов. Рассмотрим некоторые результаты проведенных экспертных оценок деятельности детских медицинских учреждений.
Экспертная оценка скорой медицинской помощи (СМП) детскому населению, проживающему на территории крупного региона (Цымбал Д. Е., 2010), показала, что наибольший процент недостаточно обоснованных и необоснованных вызовов зафиксирован среди детей от 10 до 14 лет (13,5 %), наименьший – у подростков от 15 до 17 лет (0,5 %). Больше всего полностью или частично необоснованных диагнозов выявили при оказании СМП больным с заболеваниями органов пищеварения (20,5 %), дыхания (6,7 %); в условиях районного (10,5 %) и областного (8,8 %) центров. Дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находились там неоправданно долго. Выявленная дифференциация временных затрат по дням недели свидетельствует об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя.
Экспертная оценка качества профилактической работы в поликлинических условиях в отношении неорганизованных дошкольников позволила установить следующие нарушения (Красавина Н. А., Подлужная М. Я., 2004): несвоевременное проведение лабораторных исследований – общеклинические анализы делали после профилактического осмотра педиатра, что в свою очередь влекло несвоевременную интерпретацию их врачом и отсутствие соответствующих назначений. Та же ситуация складывалась и с консультациями специалистов. В большинстве случаев родители получали недостаточно полную информацию. Доказано, что в ухудшение здоровья всех неорганизованных детей в 1/3 случаев обусловлено некачественной работой педиатров.
Экспертиза качества диспансеризации детей с наиболее распространенными заболеваниями в городских поликлиниках г. Махачкала (Гаджиев Р. С., Гасанов А. Н., 2005) установила отклонения практически по всем основным направлениям. Например, наибольший процент нарушений касался регулярности наблюдения детей и подростков узкими специалистами (до 93,2 %). Причины отклонений эксперты видели в недисциплинированности родителей или подростков, отъезде пациента и его родителей, в отсутствии соответствующего специалиста или перегруженности врача. Преемственность в обследовании и лечении между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями отсутствовала в каждом третьем случае ведения ребенка до 14 лет и в 42,5 % у подростков. Указанные нарушения свидетельствуют о недостаточном контроле руководителей, плохой оснащенности поликлиник (в том числе человеческими ресурсами), недостаточной разъяснительной работе с пациентами и их родителями по важности диспансеризации.
В Казани проведен экспертный анализ деятельности участковых врачей-педиатров, в ходе которого в 2/3 случаев выявлено несоответствие сроков проведения и объемов профилактических осмотров, недостаточно полное описание состояния ребенка (Садыков М. М., Гасиловская Т. А., 2009). В диспансерном наблюдении детей первого года жизни главенствующее место занимали дефекты, касающиеся дородовых патронажей (46,2 %): низкое выполнение требований стандарта по объему мероприятий при первом дородовом патронаже, несоответствие сроков проведения первого патронажа, небрежное ведение медицинской документации. В отношении выполнения лечебно-диагностической деятельности 58,8 % подвергнутых экспертной оценке амбулаторных карт содержали замечания. При этом 1/3 всех претензий приходилась на недостаточный объем проведенных диагностических мероприятий. Только в половине случаев назначенная терапия соответствовала диагнозу, а в 39,2 % – стандарту. В диспансерном наблюдении хронически больных детей зафиксирован наибольший процент нарушений (75,5 %), среди которых отмечались неполная интерпретация анализов (62,3 %), дефекты в плане ведения больного (35,6 %) и оформлении эпикризов (16,9 %). Особо настораживает тот факт, что профилактические мероприятия соответствовали утвержденным стандартам лишь в 54,7 % случаев. Таким образом, наибольший процент замечаний высказывался в отношении диспансерного наблюдения хронически больных детей и проведения лечебно-диагностической работы.
Качество специализированной помощи в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях изучено на примере г. Вологда (Юрьев В. К. и др., 2008). Установлены нарушения, касающиеся в первую очередь организации работы поликлиник:
– недоукомплектованность ставок физическими лицами;
– недостаточная преемственность в работе между врачами узких специальностей и участковыми педиатрами;
– недостаточное материально-техническое обеспечение;
– нерациональное распределение потока пациентов.
В итоге возрастает нагрузка на одного врача, что приводит к снижению эффективности его работы с пациентом.
Интересные данные по качеству оказания психиатрической помощи детскому населению в первичной сети получены в Республике Татарстан (Менделевич Б. Д., Гасиловская Т. А., 2010). Объем диагностических мероприятий в 62 % случаев превышал нормативы. Большинство детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, не получали направления. В каждом десятом случае потребность пациента в реабилитации не была реализована. Профилактические мероприятия не проводились в 20 % случаев и в 41,7 % – не соответствовали требованиям утвержденных стандартов. Оценка эффективности назначенного лечения в динамике не проводилась в 38 % случаев. В итоге, в большинстве ситуаций прогнозируемый результат достигнут не был.
III. Улучшение качества – усовершенствование существующей системы. Согласно Национальному стандарту РФ ГОСТ Р ИСО 9000–2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» улучшение качества – часть менеджмента качества, направленная на увеличение способности выполнить требования к качеству.
Законные представители несовершеннолетних пациентов в 42,7 % случаев считают, что на степень их удовлетворенности качеством педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи может повлиять открытие специальных школ или проведение семинаров для больных различными хроническими заболеваниями (Садыков М. М., Гасиловская Т. А., 2009). Более половины опрошенных считают, что улучшения качества работы детской поликлиники можно достигнуть совершенствованием материально-технического обеспечения учреждения. Порядка 30 % респондентов среди первоочередных мер видят улучшение профессиональных знаний и умений сотрудников и сокращение объема их работы с медицинской документацией. Каждый четвертый посетитель указал на важность оснащения рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста и необходимость увеличения заработной платы специалистам за счет дифференцированного подхода, т. е. оценка по результатам деятельности. Среди других действий по улучшению качества наиболее часто упоминались следующие: использование компьютерных технологий, рациональное распределение рабочего времени, обучение персонала этике и психологии общения с пациентами, реализация свободного выбора врача и наличие специальных помещений для кормления и ухода за детьми.
