Немаловажное значение в решении о допуске имеет пол, возраст, этническая принадлежность спортсмена (в частности, учет особенностей афро-карибских этнических груп), наследственная отягощенность по ССЗ (особенно случаи ранних сердечных смертей в семье), реакция ССС не только на физическую, но и на психоэмоциональную нагрузку. Необходимо принимать во внимание сопутствующую патологию, генетические особенности, наличие симптомов перенапряжения всех систем организма, а не только ССС (с учетом данных обязательных лабораторных исследований согласно приказу МЗ РФ № 1144н).
Особое внимание при решении вопроса о допуске следует обращать на:
• наличие структурного и воспалительного заболевания, повреждений сердца;
• усиление жалоб и объективных признаков заболевания (включая инструментальные и лабораторные данные) при физической и соревновательной нагрузке (нагрузочном тестировании, в т. ч. – до отказа);
• прогрессирование заболевания и функциональных нарушений со стажем спортивной деятельности;
• отрицательную динамику спортивных результатов в избранном виде спорта.
Как показано последними исследованиями, риск ВСС при сердечно-сосудистой патологии в три раза превышает ее риск у здоровых спортсменов (D'Ascenzi F., et al., 2017). Поэтому огромная ответственность за принятое решение ложится, в первую очередь, на врача по спортивной медицине, который для взвешенной оценки рисков для здоровья и результативности спортивной карьеры решение о допуске к тренировкам и соревнованиям, об ограничениях и разработке плана лечения для каждого конкретного спортсмена должен принимать совместно с кардиологом, врачом функциональной диагностики, другими специалистами, а также тренером и самим спортсменом. Ибо спортивные результаты – безусловно важная составляющая решения о допуске.
В отсутствие структурных заболеваний сердца следует максимально использовать эффективные терапевтические и хирургические стратегии. Лечение должно включать в себя использование БАД и специализированных пищевых продуктов для питания спортсменов, немедикаментозную терапию, врачебные наблюдения на тренировках, мониторинг функционального состояния спортсменов, а для членов сборных команд – все необходимые меры, предусмотренные приказом Минздрава России от 30.05.2018 № 288н «Об утверждении Порядка организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации».
Медикаментозное лечение должно назначаться спортсменам с большой осторожностью – с учетом не только запрещенного списка препаратов на текущий год, но и высокого уровня эндогенной интоксикации и метаболического стресса организма спортсмена (мочевина, креатинин, лактат, молекулы средней массы, уровень внутриклеточных ферментов и др.), частых изменений коагуляционного гомеостаза, особенно у атлетов со СКМП.
Нельзя забывать и о препаратах, удлиняющих QT-интервал. В спортивно-медицинской практике немало примеров, когда на фоне эндогенной интоксикации спортсмена антиаритмические препараты становились для спортсменов проаритмогенными. В этой связи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что заниматься спортом на антиаритмической, антигипертензивной и антикоагулянтной терапии в нашей стране, согласно сложившимся традициям отечественной спортивно-медицинской школы, всегда было недопустимо.
При некоторых аритмиях и отсутствии структурных заболеваний сердца очень эффективны такие вмешательства, как радиочастотная катетерная абляция (РЧА) и постановка электрокардиостимулятора (ЭКС), применение которых может позволить атлету вернуться к активной спортивной деятельности. Однако в этом случае должны быть строго оценены как показания такого вмешательства, так и все возможные риски для спортсмена.
7.6.1. Основные заболевания ССС, являющиеся наиболее частыми противопоказаниями к занятиям спортом
Основными противопоказаниями к занятиям всеми видами спорта на всех этапах спортивной подготовки являются структурные и воспалительные заболевания сердца, а также каналопатии, которые повышают риск внезапной сердечной смерти вследствие интенсификации обменных процессов, связанных с физическими и эмоциональными нагрузками на тренировках и соревнованиях. К ним относятся (Farzam K. et al., 2021):
1) кардиомиопатии (гипертрофическая, аритмогенная, дилатационная, некомпактный миокард);
2) аномалии коронарных артерий;
3) атеросклероз коронарных артерий;
4) воспалительные заболевания сердца (миокардит, эндокардит, перикардит);
5) аортопатии (синдром Марфана и Лойса-Дитца, семейная аневризма грудной аорты, аортопатия при двустворчатом аортальном клапане);
6) аортальный стеноз средней и тяжелой степени;
7) пролапс митрального клапана при осложненном течении;
8) каналопатии (синдром СУИ QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и др.).
9) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW).
Тем не менее, в связи с развитием спортивной кардиологии и появлением данных больших лонгитудинальных наблюдений за спортсменами с ССЗ сегодня значительно меняются подходы к допускам атлетов даже с вышеперечисленной патологией.
В настоящее время 84 из 246 действующих международных рекомендаций по допуску спортсменов к тренировкам и соревнованиям имеют обозначение класса II – «разумно» или «может быть рассмотрено». Новые данные о спортсменах с заболеваниями аорты, каналопатиями, с синдромом удлиненного интервала QT, с имплантируемыми кардиовертер-дефибрилляторами, приемом β-блокаторов, левосторонней симпатической денервацией сердца позволили перейти от полного ограничения их участия в соревновательных видах спорта к рекомендации класса II B – «можно считать» (Lampert R., 2013; Gomez A. T., Prutkin J. M., Rao A. L., 2016).
При этом, однако, следует напомнить, что большая часть зарубежных рекомендаций предназначена для массового спорта, в основном – для молодых атлетов (учащихся школ, колледжей), и неприменима к этапам спортивной подготовки в РФ. К тому же зарубежные рекомендации нередко противоречат друг другу.
Поэтому представляется целесообразным более детально рассмотреть как международный опыт, так и особенности отечественных рекомендаций в части допуска к тренировкам и соревнованиям спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются самыми частыми причинами их ВСС. Следует еще раз подчеркнуть, что все документы по допуску совершеннолетних лиц к спортивной деятельности, включая отечественные, носят исключительно рекомендательный характер, и ответственность за принятое решение полностью лежит на враче, оформившем допуск.
7.6.1.1. Кардиомиопатии
По данным G. Finocchiaro et al. (2016), на кардиомиопатии приходится 21 % всех причин внезапной сердечной смерти спортсменов.
При кардиомиопатиях спортсмены могут внезапно умереть даже при отсутствии факторов риска ВСС (Maron B. J. et al., 2015). В дифференциальной диагностике кардиомиопатий со спортивным сердцем в сложных случаях следует шире использовать МРТ сердца (Czimbalmos C., 2019).
