7.6. Допуск к занятиям спортом совершеннолетних спортсменов с сердечно-сосудистой патологией
В отличие от детей, критерии допуска к занятиям спортом совершеннолетних спортсменов, с учетом нозологических форм заболеваний ССС, в настоящее время законодательно не определены. Однако при решении вопросов допуска таких спортсменов к занятиям всегда следует помнить о том, что основой законодательства о спорте в нашей стране в соответствии с Федеральным законом от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» является требование обеспечения безопасности жизни и здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом (ст. 3, п. 6).
Рекомендательный документ по допуску совершеннолетних спортсменов с ССП был утвержден в 2020 г. Это – «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), утвержденные общероссийскими общественными организациями «Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов» и «Российское кардиологическое общество». Данные методические рекомендации устанавливают критерии допуска к занятим спортом совершеннолетних лиц с заболеваниями и нарушениями ССС. Рекомендации разработаны с учетом международного опыта: последних обновленных международных рекомендаций по интерпретации ЭКГ спортсменов – Уточненных критериев 2015 г. (Sharma S. et al., 2017), практических рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) и секции спортивной кардиологии Европейской ассоциации превентивной кардиологии.
В условиях отсутствия необходимой нормативно-правовой базы по вопросам допуска к занятиям спортом совершеннолетних лиц в РФ главный упор при проведении экспертной оценки спортсмена должен делаться на соблюдении объема обследования в соответствии с этапом спортивной подготовки и видом спорта, прописанного в приказе МЗ РФ от 23.10.2020 г. № 1144н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и(или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса „Готов к труду и обороне“ (ГТО)». Неукоснительное соблюдение данного порядка является главным показателем качества оказания медицинской помощи спортсменам при допуске к тренировкам и соревнованиям.
Основным скрининговым методом исследования ССС спортсмена для получения допуска к занятиям спортом является ЭКГ. Начиная с тренировочного этапа (спортивной специализации) обязательным становится проведение не только ЭКГ, но и ЭхоКГ, а также нагрузочного тестирования (в зависимости от вида спорта, в соответствии с приказом МЗ РФ № 1144н). Определенную информацию для принятия решения о допуске дают отвечающие этапу спортивной подготовки обязательные лабораторные исследования (кортизол, тестостерон, аспартатаминотрансфераза (АСТ), креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза, холестерин, триглицериды, мочевина, креатинин, общий белок, натрий, калий, магний, железо) и ультразвуковое обследование щитовидной железы. Данные исследования во многом помогут в диагностике синдрома перетренированности спортсмена и выявлении экстракардиальной патологии, способствующих развитию ССЗ, что очень важно в экспертной оценке состояния его ССС.
Холтеровское мониторирование для оценки аритмий рекомендовано с тренировочного этапа спортивной подготовки. Стресс-ЭхоКГ по медицинским показаниям рекомендована с этапа совершенствования спортивного мастерства.
Решать вопрос о допуске спортсмена без вышеперечисленного базового объема обследования, тем более у спортсмена с ССЗ, – незаконно (№ 329-ФЗ, ст. 39, п. 4).
Даже в случае бессимптомных спортсменов со случайным обнаружением патологии крайне важно собрать подробный анамнез, чтобы выявить симптомы, которые спортсмен не может самостоятельно связать с заболеванием. К специфическим симптомам относятся: учащенное сердцебиение, головокружение, синкопальные эпизоды, боль в груди, одышка, которая внезапно возникает и не пропорциональна степени физической нагрузки, внезапная усталость, тошнота, боль в животе или снижение физической работоспособности. Кроме того, следует тщательно собрать семейный анамнез о случаях ранней внезапной сердечной смерти, обмороков или известных сердечных заболеваний у родственников. Не случайно врачу по спортивной медицине на прием и подготовку заключения в рамках углубленного медицинского обследования (УМО) на одного спортсмена, согласно Приложению № 19 приказа МЗ РФ № 1144н, дается 50 мин.
Результаты проведенных базовых исследований при выявлении патологии могут потребовать проведения дополнительных исследований: холтеровского мониторирования, электрофизиологического исследования (ЭФИ), коронарной компьютерной томографической ангиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, генетического и других исследований. Их цель – выявление структурных и/или электрических заболеваний сердца, являющихся противопоказанием к занятиям спортом. Результаты МРТ обеспечивают надежную и воспроизводимую анатомическую, функциональную и тканевую характеристику сердца и могут иметь решающее значение в диагностике кардиомиопатий и фиброзов миокарда (Mavrogeni S. I., 2018). При подозрении на ССЗ следует шире использовать не только суточное, но и многосуточное ЭКГ-мониторирование. Все предыдущие ЭКГ должны быть пересмотрены и проанализированы. Важно, чтобы протокол стресс-тестирования был выполнен до отказа, а не до целевой ЧСС, с учетом нагрузок вида спорта для получения достоверной информации о состоянии организма спортсмена на тренировках и соревнованиях. Выявление факторов высокого риска ВСС, особенно при реакции на тестирование максимальной мощности нагрузки, и наличие структурных заболеваний сердца имеют решающее значение для оценки безопасности спортивной деятельности. Кроме того, для полноценной экспертной оценки при решении вопроса о допуске может потребоваться проведение лабораторных исследований не только в соответствии с этапом спортивной подготовки по приказу № 1144н, но и дополнительных, включая исследование кардиоспецифических ферментов, антител к ткани миокарда, функции щитовидной железы, генетических исследований и др.
Чем ниже этап спортивной подготовки, тем опаснее дальнейшее участие спортсмена с ССЗ в тренировочной и соревновательной деятельности. С другой стороны, чем выше этап спортивной подготовки, тем интенсивнее нагрузки и плотнее график соревнований.
Что касается низкоинтенсивных видов спорта, то следует учитывать объем тренировочных и соревновательных нагрузок на этапах спортивной подготовки. В любом виде спорта в программу подготовки входит общая физическая подготовка, интенсивность и объем нагрузок которой врачу очень сложно предусмотреть.
Поэтому для обоснованного решения вопроса о допуске всегда необходимо принимать во внимание все составляющие спортивной деятельности атлета: этап спортивной подготовки, уровень спортивного мастерства, вид спорта и интенсивность нагрузок, условия проведения тренировок и плотность соревнований, особенности внетренировочной деятельности (учеба, работа, семья, образ жизни).
