контролируется, отслеживается точность следования протоколу терапии – исследователи стараются контролировать все факторы, которые только можно;
• а вот effectiveness демонстрирует, насколько эффективен метод в реальной жизни: когда не так жестко отбирают клиентов и, скажем, у человека обнаруживается не только депрессия (с которой подход работает хорошо), но и какое-нибудь горе по поводу потери партнера или трудности на работе.
Для нас это означает следующее. Гениальный психолог X на основе клинического опыта разрабатывает Х-терапию, которая, как ему кажется, поможет быстрее и эффективнее лечить людей с дисфункциональной тревогой о здоровье (проще говоря, ипохондрией). Чтобы проверить, насколько быстро и эффективно Х-терапия помогает при ипохондрии, исследовательская команда психолога X находит желающих пройти экспериментальное лечение в университетской клинике. Но чтобы попасть на лечение, потенциальные пациенты должны пройти диагностику: исследователям важно понять, что условная ипохондрия присутствовала и не шла за ручку с другими состояниями, которые могут повлиять на ход лечения. То есть исследователей интересуют клиенты с чистой ипохондрией, а не клиенты, имеющие несколько диагнозов.
Когда таких людей находят достаточно, начинается терапия – по протоколу, с соблюдением заранее определенных этапов, практик и количества сессий. Затем результаты клиентов, если они дошли до финала, измеряются. Они сравниваются с контрольной группой, в которую могут входить люди без тревоги о здоровье или те, кто получал обычное лечение от ипохондрии у терапевта. И далее формулируются отчеты об эффективности (efficacy) Х-терапии. Это и есть проверка метода в лабораторных условиях со строго контролируемой выборкой испытуемых.
Когда прошедшая подобные исследования терапия уходит в массы, происходит следующее. Допустим, Х-терапия показала хорошие результаты, и ее начали применять. Чем популярнее она становится, тем чаще встречается ситуация, когда специалисты, практикующие Х-метод, не придерживаются исходных протоколов: кто-то привнесет навыки из других направлений, кто-то что-то недопоймет и т. д. Кроме того, на Х-терапию будут записываться клиенты с другим уровнем тревоги о здоровье, например, менее сильным. Или вообще – психологически здоровые люди с проблемами на работе, которым просто понравилось описание Х-терапии. Или люди с ипохондрией и одновременно с расстройством пищевого поведения, бессонницей и паническими атаками. Поможет ли этим людям Х-терапия в более свободной интерпретации? Ответить на этот вопрос должны исследования эффективности терапии в условиях, приближенных к реальным (effectiveness).
В мире доказательной психотерапии фокус исследований также направлен на общие факторы, благодаря которым терапия работает. Как индивидуальные особенности клиентов и специалистов влияют на результат совместной работы? Какие психологические процессы запускаются и поддерживаются эффективными терапиями и помогают клиентам выбираться из мыслительных и поведенческих зыбучих песков?
В будущем ученые рассчитывают, что смогут собирать данные об изменении поведения клиентов в реальном времени с помощью портативных устройств, которые мы носим и которые очень много о нас знают. Эти данные открывают огромные возможности для индивидуализации терапии будущего: условно говоря, чтобы можно было рассуждать не от общего к частному («Что помогло пациентам с ОКР[52] в прошлых исследованиях, то поможет и этому конкретному пациенту с ОКР»), а от частного к общему и обратно («Что характеризует конкретного пациента, какие психологические процессы для него проблематичны, что улучшает жизнь людей, на которых этот пациент похож?»).
Путь к научной обоснованности: пример терапии принятия и ответственности
Как выглядит путь терапевтического направления к научной обоснованности – разберемся на примере терапии принятия и ответственности (Acceptance and commitment therapy, ACT). Терапия принятия и ответственности успешно работает с тревогой, паническими атаками, хроническими болями, стрессом, депрессией и не только. В первой своей версии она появилась на свет в 1981 году. Пять лет спустя ее основатели провели первое рандомизированное клиническое исследование (РКИ) с 18 участниками, в которой сравнили эффекты от техник АСТ с эффектами от когнитивной терапии – и обнаружили, что существенных улучшений добились испытуемые из всех групп.
ACT-терапевты мотивируют клиентов достигать изменений поведения с помощью ценностей – того, что важно для человека. Основной тезис ACT состоит в том, что наши страдания и проблемы обусловлены избеганием неприятного внутреннего опыта (мыслей, чувств, ощущений и т. д.). Это избегание приводит к снижению гибкости в поведении и ухудшению качества жизни.
С 1986-го по 2009 годы вышло 32 рандомизированных клинических исследования[53], в которых поучаствовало в общей сложности более полутора тысяч человек. А потом с каждым годом таких исследований выходило все больше: в разных лабораториях, с разными контрольными группами, в отношении разных расстройств и состояний. Начиная с 2018 года ежегодно появлялось больше сотни исследований эффективности АСТ[54].
Но рандомизированные клинические исследования – это только одна ступенька на лестнице доказательности. Когда их набирается достаточное количество, в дело вступают метаанализы и систематические обзоры, авторы которых объединяют результаты сразу нескольких исследований, анализируют их качество и делают выводы (иногда неутешительные) о том, выдерживают ли все эти прекрасные исследования напор статистического анализа.
По результатам проведения исследований, составления метаанализов и систематических обзоров оценивается научная база того или иного направления терапии для разных состояний и обстоятельств. А разные организации проводят такую оценку по своим критериям: например, на сегодняшний день Американская психологическая ассоциация признает исследовательскую базу АСТ сильной в отношении работы с хронической болью и умеренной в отношении депрессии, тревоги, психозов и обсессивно-компульсивного расстройства. Естественно, списки исследований, анализов и обзоров, равно как и статусы терапий, постоянно меняются и обновляются.
Популярные в России современные научно обоснованные терапии
Дисклеймер: более подробную информацию об эффективности разных видов психотерапии, в том числе перечисленных ниже, можно найти на сайте div12.org Американской психологической ассоциации, на портале Pubmed или на сайте конкретного психотерапевтического направления[55]. Полезность терапии определяется тем, насколько она этична, научно обоснована, эффективна, выгодна для клиентов и системы здравоохранения. Все это вместе становится поводом для включения психотерапии в рекомендации для работы с той или иной проблемой. Ниже – примеры доказательных психотерапий (список неполный). Для каждого метода мы указали одну-две книги, переведенные на русский язык, в которых можно подробнее о нем почитать.
Терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy)
Поведенческая терапия, основанная на теории реляционных фреймов (Relational Frame Theory), согласно которой языковое мышление влияет на внутренний опыт и поведение человека. ACT направлена на изменение отношения людей к собственным мыслям, чувствам, воспоминаниям и физическим ощущениям, а также на прояснение ценностей и соответствующих им действий.
• «Освобожденный разум» Стивена Хейса, «Терапия принятия и ответственности» Кирка Штросала.
Поведенческая активация (Behavioral Activation)
Терапия, которая часто применяется при депрессиях и фокусируется на том, чтобы вернуть пациенту способность и привычку к действиям, даже если у того отсутствует желание их совершать. Практика показывает, что такое увеличение поведенческой активности помогает быстрее и надежнее
