психотерапии;
• какие виды доказательной психотерапии существуют сегодня;
• обязательно ли поможет метод, который называют доказательным.
Кто и как исследует психотерапию?
Исследования эффективности психотерапевтических вмешательств так же молоды, как сама психотерапия, и появились в начале XX века. Первое серьезное исследование процесса и результатов психотерапии в начале 1950-х провел американский психолог Карл Роджерс, за что в 1956 году получил награду Американской психологической ассоциации (АРА)[44]. На тот момент его работы считались передовыми, но сегодня психологическая наука шагнула еще дальше – во многом благодаря развитию культуры доказательности в помогающих практиках.
Термин «доказательная психотерапия» появился по аналогии с термином «доказательная медицина»[45] и буквально объясняется как «психотерапия, имеющая какие-либо научные свидетельства в свою пользу». Это выглядит так: есть проблема (психологический феномен или запрос), ученые думают над предполагаемым решением, затем проверяют найденное решение на группе испытуемых и показывают, что оно действительно работает. Потом другие группы ученых ставят аналогичный эксперимент; по результатам проводят метаанализ – и вуаля: мы имеем доказательный метод работы с тревогой, депрессией, паническими атаками или еще чем-нибудь. И, конечно же, дополнительно проводятся так называемые качественные исследования психотерапии[46] – фокус-группы и глубинные интервью.
На сегодняшний день доказательными называются психотерапии, которые имеют:
• базу эмпирических исследований (empirically supported therapies) – исследования нужны, чтобы терапия могла рассчитывать на статус доказательной;
• научно обоснованную практику применения (evidence-based practice). Это понятие включает в себя три компонента. Первый – это научно-исследовательская база, то есть те самые эмпирические исследования. А другие два – клиническая компетентность конкретного специалиста и предпочтения клиента. То есть идеальная научно обоснованная практика опирается на данные исследований, реализуется специалистом с достаточным уровнем подготовки и учитывает особенности и ценности клиента.
Всю эту сложную систему придумали для того, чтобы была возможность понять, связаны ли улучшения состояния человека с проводимыми вмешательствами. Например, Вася пьет успокойникс и меньше тревожится. Вася делает вывод: «Успокойникс мне помог, значит, это эффективный препарат». Но другие десять человек пьют тот же успокойникс безрезультатно. Рандомизированные клинические исследования[47] успокойникса показали бы, что он помогает от тревоги в той же степени, в которой помогает плацебо, в котором нет ничего, кроме сахара. Когда с проблемой панических атак сталкивается Вера, Вася пробует убедить ее купить успокойникс, но Вера находит его в «Расстрельном списке препаратов»[48] и делает вывод: «Зачем мне покупать успокойникс за 1200 рублей, если можно пососать сахарок и вероятность, что он поможет, будет такая же?» Вера не слушает Васю и обращается к врачу, чтобы тот посоветовал более эффективные средства справляться с тревогой, все счастливы (кроме производителей успокойникса). В случае с психотерапией задумка такая же: сравнивать эффекты разных психологических вмешательств. Авторы и практики подходов уверены в своих подходах, но они могут приписывать им большую эффективность, чем есть, или не знать, что именно в их подходе работает. Все это нужно проверить.
Итак, научные исследования терапии нужны, чтобы (1) оценить эффективность разных методов в работе с разными состояниями; (2) разобраться, что именно работает в подходах.
Возьмем уже реально существующий пример – расстановки по Хеллингеру. Этот метод позволяет участникам расстановок подключаться к так называемому знающему полю и воспроизводить мотивы и мысли людей из прошлого опыта человека, который принес свою проблему на проработку. Происходит все примерно так: среди участников группы распределяются роли людей, участвовавших в ситуации, с которой обратился человек. Например, мам, бабушек, подруг, которые имели отношение к проблеме. Затем участники от лица своих прототипов общаются с главным героем, предлагают ему интерпретации происходящего и способы решения. Выглядеть и ощущаться это может впечатляюще, но объяснение процесса выходит за пределы физического мира – а значит, не может быть ни подтверждено, ни опровергнуто научно. Участников просто учат магическому мышлению[49]. Кроме того, на результаты расстановок напрямую влияют фантазии участников. Скажем, Вова играет роль отца Маши, которая принесла свои трудности в отношениях с отцом на расстановки. У Вовы тоже проблемы с отцом, и он проецирует их на ситуацию Маши, хотя, возможно, их ситуации кардинально отличаются. Но все подумают, что за Вову говорит «знающее поле», – и Маша решит, что ее отец думал и делал ровно то, что изобразил для нее Вова.
Когда помощи ищет человек с ментальными проблемами (например, депрессией), обращение к подобным практикам может не просто не помочь, а навредить. Скажем, если наша Маша из примера переживала депрессивный эпизод, связанный со смертью папы, а Вова, изображавший ее отца, обвинит ее и скажет что-то в духе «Ты мало показывала, что любишь меня, и от этой обиды я и заболел раком», – состояние Маши может серьезно ухудшиться.
Кто-то пойдет на расстановки, и ему станет лучше. Но, во-первых, может существовать другой подход, который позволил бы не только ослабить симптоматику, но и справиться с корнем проблемы, а расстановки помогли как плацебо – вы исцелились самопроизвольно, и разум делает ошибочный вывод: после расстановок = благодаря им. И во-вторых, даже если улучшения связаны с посещением сеансов расстановок, нельзя сказать, что именно помогло: принадлежность к новой группе и общему делу, поведенческая активация (вы стали ездить куда-то раз в неделю), харизма специалиста или таки сам метод. Короче говоря, чтобы не рисковать временем и благополучием клиента, выбирать среди доступных и предлагать оптимальные подходы – проводятся научные исследования. Ведь всем нам важно, чтобы психотерапия была не просто эффектной, но эффективной.
Измерять психологические изменения бывает сложнее, чем признаки выздоровления в медицине. Точные критерии психических расстройств постоянно обновляются: авторитетные классификации болезней МКБ[50] и DSM[51] пересматривались уже 11 и 5 раз соответственно. Например, в разных версиях МКБ ипохондрия (боязнь заболеть) перекочевывала из тревожных в обсессивно-компульсивные расстройства, а значит, менялось понимание того, что это за расстройство и как его лечить. Или еще пример: так называемое комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПСТР) появилось только в последней версии МКБ. Оно возникает у людей, систематически сталкивающихся с насилием или разными формами неблагоприятного детского опыта. Раньше такое явление тоже существовало, а диагноза – не было.
Важно понимать, что изменения данных – часть глобального процесса изучения психики человека. Этот процесс включает в себя проверку гипотез и отказ от тех, которые себя не оправдали. Данные постоянно обновляются, дополняются или отвергаются. И это нормально. Это эволюция науки.
В лаборатории и в поле: два вида эффективности
Если мы говорим про исследования результатов психотерапии, то вообще-то выделяют два типа эффективности. В английском языке различить их проще, потому что используется два разных слова:
• efficacy, или эффективность в лаборатории. Ее оценивают в идеальных условиях: выборка испытуемых строго
