нужно будет научиться понимать, как естественный отбор формирует мозг и поведение. На это уйдет много времени, поскольку мало кто из преподавателей медицинских факультетов знает эволюционную биологию достаточно хорошо, чтобы читать по ней лекции или хотя бы требовать включить ее в учебный план. Для ускорения процесса понадобятся новые образовательные ресурсы и учебные программы. Образование – это, несомненно, важная задача, однако параллельно необходимо будет пересмотреть приоритеты в финансировании. Сейчас средства выделяются едва ли не исключительно на поиск конкретных генетических отклонений и нарушений в работе мозга, ответственных за конкретные болезни. Кто-то, возможно, скажет, что эта парадигма исчерпала себя. Я надеюсь, что нет, но нам совсем не обязательно складывать все яйца в одну корзину. Как сказал Джонас Солк, открытие совершается, может быть, как раз тогда, когда мы задаемся новым вопросом. Финансирование поисков ответа на новые вопросы задаст новые направления развития психиатрии. Принципиально важно выяснить, как на эмоции влияют жизненные обстоятельства. Необходимо исследовать, как регулируется и чем полезно нормальное подавленное настроение, а также разобраться, как лекарства блокируют механизмы регуляции настроения, снимая симптомы. В исследовании упорства нужно сместить акцент на адаптивную ценность прекращения напрасных усилий. Потрясающе интересно было бы изучить стратегии собирательства у склонных к наркотической зависимости. Большие надежды внушает интеграция кибернетического подхода с эволюционным, а также с психологией и нейронауками. Десятки исследований ждут только одного: пока спонсоры осознают, какие перед нами открываются перспективы.
Хотя конечная задача состоит в том, чтобы усовершенствовать лечение, мы много потеряем, если эволюционная психиатрия станет просто очередным направлением психотерапии. Психотерапевтические методы постепенно превращаются в обособленные островки, каждый со своими порядками и убеждениями. И эти убеждения влияют на то, что мы делаем. Или, гораздо чаще, на то, чего мы не делаем. Когда я только начинал работать, немало пациентов с тяжелой тревожностью или депрессией отказывались принимать медикаменты, заявляя: «Лекарства просто убирают симптомы, а мне нужно разобраться в причинах». Господствующие психодинамические догмы мешали им воспользоваться доступной медикаментозной поддержкой. Шли годы, все больше лекарств рекламировалось по телевизору, и догмы сдавали позиции. Как-то раз меня пригласили посмотреть двадцатидвухлетнего пациента в состоянии глубочайшей депрессии, с симптомами которой не смогли справиться пять разных лекарств. Молодой человек жил в цокольном этаже родительского дома, большую часть времени проводил, уставившись в стену, но иногда смотрел телевизор или играл в видеоигры. На мой вопрос, чем ему хотелось бы заниматься в жизни, он ответил: «Чтобы что-то делать, нужно сначала справиться с депрессией». Когда я спросил, как же он предполагает с ней справиться, он сказал: «Ну, это ведь какой-то сбой в мозге, так что придется ждать, пока найдут лекарство».
Догмы, касающиеся психических расстройств, сужают перспективы не только для больных, но и для врачей и исследователей. Если врач списывает проблемы на нарушение работы мозга, ему нет нужды выяснять у пациента подробную историю болезни, достаточно поставить диагноз и назначить одобренное для этого расстройства лечение. И наоборот, если врач списывает проблемы на психические конфликты, порожденные переживаниями раннего детства, он будет тратить уйму сил и времени на выкапывание воспоминаний и увязывание их с нынешними поступками пациента, иногда совершенно упуская из виду вероятность нарушений в мозге или текущие жизненные обстоятельства. Эволюционная психиатрия наводит мосты между этими противоположными подходами, а также структурирует и наполняет содержанием биопсихосоциальную модель Джорджа Энгеля. Она не списывает проблему на одну-единственную вероятную причину, а побуждает учесть взаимодействие множества факторов, приводящее к возникновению проблемы у данного конкретного человека, и рассмотреть разные варианты лечения, способного с ней справиться.
Клиника сегодня
Мой друг и коллега Альфонсо Троизи, психиатр из Римского университета, один из авторов книги «Дарвиновская психиатрия», убедил меня, что знания об эволюции могли бы повысить квалификацию клиницистов уже сейчас[1016],[1017]. Изучившему эволюционные принципы будут понятнее мотивы и эмоции, возникающие при столкновении с препятствиями на пути к жизненным целям. Представление об устройстве взаимоотношений поможет осознать, почему конфликты неизбежны и как можно их сократить. К внедрению эволюционного подхода в клинической практике призывает и Мартин Брюне, немецкий эволюционный психиатр и автор книги «Эволюционная психиатрия»[1018]. Британские психиатры Риад Абед и Пол Сент-Джон-Смит организовали в Королевском психиатрическом колледже специальную группу, в которую вошли сотни коллег, разделяющих эти интересы. Клинические психологи, в том числе Пол Гилберт и Лейф Кеннар, применяют эволюционный подход, чтобы повысить эффективность когнитивно-поведенческой терапии[1019],[1020],[1021],[1022]. Пример этих врачей-исследователей послужит вдохновением для следующих поколений.
Хоть я и против того, чтобы ждать от эволюционной психиатрии немедленных результатов, не могу не признать, что благодаря знаниям об эволюции и поведении я многое пересмотрел в своей клинической практике. Лечение панического расстройства только выиграет, если врачи будут расценивать панические атаки как ложное срабатывание системы «бей или беги» и учитывать принцип пожарной сигнализации, объясняющий, почему эти ложные тревоги так распространены. В лечении расстройств приема пищи помогут знания о том, что, изнуряя себя голодом, человек приводит в действие механизмы защиты от истощения, склонные замыкать петли положительной обратной связи в порочный круг. При лечении зависимостей нелишне будет учитывать, что зависимость возникает, когда механизмы научения сталкиваются с веществами и способами введения, нашим предкам даже не снившимися. И наконец, для психиатров-интернов, которых я обучаю и курирую, оказался бесценной находкой задаваемый пациентам в депрессии вопрос: «Существует ли для вас что-то важное, чего вы пытаетесь добиться, но не можете, однако не оставляете попытки?»
Опираясь на принципы социального отбора, мы постигаем устройство серьезных взаимоотношений и причины распространенности чувства вины и социальной тревожности. Осознавая разницу между отношениями, основанными на взаимной выгоде и основанными на обязательствах, нам легче договориться с пациентами о том, чего стоит и чего не стоит ждать от отношений между ними и врачом. Психотерапевту, понимающему, что многочасовые разговоры о сокровенном автоматически создают ощущение близости, будет проще удерживать профессиональную дистанцию.
Эти вешки отмечают нынешние рубежи эволюционной психиатрии и приносят свою пользу, однако они не должны превратиться в межевые столбы на границах «эволюционной психотерапии». Гораздо перспективнее наводить мосты, чем отгораживать острова.
Почему жизнь полна страданий?
И вот теперь мы возвращаемся к тому же извечному вопросу, с которого начали. Некоторые из нас не понаслышке знают, что такое абсолютное благополучие, с первых дней окружавшее Сиддхартху – мальчика, который годы спустя будет именоваться Буддой. Даже если нас холят и лелеют поменьше, чем сына раджи, первые годы мы все равно проводим в надежном уютном коконе – любящие родители оберегают нас не только от страданий, но
