Описанное Баркли нарушение целенаправленного поведения и саморегуляции можно объяснить низкой активностью фронтальных областей мозга. Если есть проблемы с созреванием или регуляцией лобных долей и подключенных к ним систем, внутренние подсказки, которые нацеливают человека на задание и сосредоточивают на достижении результата, будут недостаточно громкими, сильными и внятными. Другая группа исследователей видит в дефиците внимания проблему с возбуждением системы мозга. Эти ученые согласны, что сигналы, которые получают дети с СДВ, недостаточно громкие и хорошие, но считают, что виной всему не недостаток внутренних подсказок, а наличие или отсутствие внешних.
Ларри Сильвер, известный ученый в области СДВ, описывает этот синдром с точки зрения неправильно функционирующей системы фильтрации в ретикулярной активирующей системе — одном из нижних отделов мозга. Согласно модели Сильвер, поврежденная система фильтрации, которая регулируется катехоламинами, недостаточно эффективно отсеивает ненужную информацию и сенсорные стимулы, тем самым пропуская всех, кто подойдет к «стойке регистрации» ретикулярной активирующей системы, дальше — в «номера» фронтальной области мозга. Человека бомбардирует информация, он должен заботиться о десятках тысяч «постояльцев», хотя «отель» рассчитан на тысячи. Он постоянно перегружен, каждую минуту получает сообщения о малейших аспектах внешней среды. Неудивительно, что такой человек будет отвлекаться, или, как утверждает Сильвер, будет склонен уйти от всего этого и вообще закрыть «отель».
Еще СДВ можно рассмотреть в категориях недостаточного возбуждения систем головного мозга. Согласно этой точке зрения, больной СДВ получает недостаточно входящих сигналов из нижних областей мозга во фронтальные области. Невнимательное, гиперактивное, рискованное поведение при синдроме дефицита внимания призвано повысить уровень возбуждения во фронтальной коре. Теория оптимального возбуждения, как ее иногда называют, лежит в основе ряда очень эффективных инновационных стратегий обучения. Сидни Зенталл считает, что усиление соответствующих стимулов помогает намного эффективнее учиться. Поскольку ребенок с СДВ замечает новые стимулы и обычно обращает на них внимание, ключ к обучению — приукрасить уроки и методики цветами, анимацией, разнообразием, ограничивая при этом все внешние стимулы и не давая отвлекаться. Мы уже видели, что эта стратегия работает и у взрослых с СДВ: например, обозначенные цветом заметки, папки и ключи помогают организоваться. Рассказывая о собственной жизни с СДВ, доктор Зенталл признавалась: она носит в кармане маленькие игрушки, чтобы было чем развлечься во время скучных встреч или периодов низкой стимуляции. Зенталл — одна из самых интересных и живых исследователей, занимающихся синдромом дефицита внимания. Она придумала множество практических способов усилить стимуляцию повседневной жизни, например записывать собственные мысли, когда слушаешь других; делать как минимум два дела одновременно во время лекции и добавлять как можно больше красок внешней среде.
Однако мы считаем, что лучшую модель СДВ создала научная школа, которая мыслит категориями торможения и растормаживания, а не мотивации и возбуждения. Челун, Гуальтьери, Лу и целый ряд других ученых и клиницистов представили синдром дефицита внимания как неспособность остановить поток сигналов, в противовес неспособности получать правильные сигналы. Больные СДВ постоянно чувствуют давление следующего дела, и следующего, и следующего. Они захвачены в плен событиями внешнего мира. Хотя разница между этим и предыдущими объяснениями может показаться поверхностной, она имеет большое значение при описании синдрома. Эта разница подчеркивает, что положительные элементы будут корректировать проблемные. Вместо того чтобы усматривать в СДВ неспособность уделять внимание намекам, эта разница акцентирует умение человека с СДВ обращать внимание на намного большее число намеков по сравнению со среднестатистическими показателями. Синдром дефицита внимания, согласно этой модели, вовсе не неумение сконцентрироваться, а способность концентрироваться на всем сразу. Мир всегда живой и изобилует интересными вещами. Такой анализ поддерживается научными данными и позволяет снять обвинения в лени и бремя вины, с которыми приходится жить больным. Они начинают учитывать сильные стороны, не концентрируясь только на слабых.
Модель растормаживания вписывается в сложившуюся картину функциональной нейроанатомии и нейрохимии мозга. Как отмечалось выше, фронтальная кора и ассоциированные с ней системы и нейротрансмиттеры имеют ключевое значение для обработки ингибирующего поведения, мыслей, действий, эмоций — импульсов, с которыми все мы живем, но которые одни из нас регулируют лучше, чем другие. Если при СДВ есть проблема с созреванием фронтальных систем или регулированием дофаминовой системы, которая подает информацию во фронтальные области, этот синдром вполне можно описать как проблему способности к торможению.
Но если синдром дефицита внимания — это проблема с торможением, можно понять феномен схлопывающегося времени у таких больных. Вместо того чтобы вырезать дискретные действия, которые создали бы ощущение отдельных моментов, человек борется с непрекращающимся потоком событий. Все происходит одновременно, без замедления. Взрослые с СДВ описывают и болезненную вербальную спешку — неспособность остановить речь, — и вербальный паралич, вытекающий из невозможности остановить мысль так надолго, чтобы подобрать слова. Назойливость в отношениях, которая так характерна для больных СДВ, — это неумение остановиться у границ другого человека. Неумение создавать интимные отношения — это неспособность сделать достаточно долгую паузу, чтобы хотя бы просто выслушать другого человека, не говоря уже о том, чтобы понять его и проявить уважение к его потребностям. Импульсивность, неумение планировать и всплески — все это неспособность сдерживать поток действий и чувств.
Как уже было сказано, некоторые больные СДВ сверхсосредоточиваются на какой-либо деятельности, например скалолазании, вождении и работе, — вероятно, из-за того, что это позволяет им забыть об ожиданиях, ассоциирующихся со «временем». Наши пациенты часто сообщают, что чувствуют себя спокойнее всего, если совершенно захвачены возбуждением, что бы его ни вызывало. Это могут быть развлечение, катастрофа, смертельная опасность. Такие ситуации позволяют больному СДВ не только двигаться вперед, но и забыть, проигнорировать необходимость тормозить. В чрезвычайной ситуации человек дает «полный вперед» и испытывает огромное облегчение.
Клиницист обязан найти способ, который позволит больному СДВ притормаживать. С биологической точки зрения одной из самых успешных стратегий оказывается медикаментозная терапия. Препараты, применяемые для лечения СДВ, взаимодействуют с катехоламиновой системой, корректируя разрегулированные процессы внимания и замедляя спешку. Как было подробно описано в восьмой главе, наиболее распространенные препараты — стимуляторы и трициклические антидепрессанты. Стимуляторы действуют на катехоламиновую систему. Трициклики — дезипрамин и имипрамин — действуют на катехоламиновую и серотониновую системы, прежде всего на норадреналин. Обе группы препаратов повышают уровень нейротрансмиттеров, делая их доступными для головного мозга.
Поскольку мы точно не знаем, что вызывает СДВ, механизм работы лекарств также неизвестен. Они могут действовать и в начале, и в конце цепочки, и в нижних отделах мозга, и в коре. Воздействуя на нижние отделы, могут модулировать возбуждение и стимулировать всю систему, пропуская в лобные доли лишь те сигналы, которые имеют отношение к делу. Если они действуют непосредственно на фронтальные области головного мозга, это возбуждает «сонную» кору. Вендер предполагает, что лекарства работают примерно в середине этой петли, в лимбической системе. Он считает, что, возможно, действие норадреналина в лимбической системе нарушено, а поскольку входящие стимулы из нижних отделов мозга должны пройти через нее, прежде чем достигнут лобных долей, проблема с регуляцией этой области может приводить к растормаживанию регуляторных процессов во фронтальных областях.
