болезненных ощущений во время надавливания на упругий участок. В разделе «Дифференциальная диагностика» приведены многие состояния, напоминающие проявления миофасциальных триггерных точек. Это подчеркивает необходимость ясного понимания природы боли и скрупулезного обследования больного для дифференцирования фибромиалгии и нарушения функции суставов от состояний, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками. В разделе В «Старение и функция мышц» показано, как следует изучать и исследовать двигательную единицу, двигательную зону, где располагается окончание двигательного нерва и нейромышечных соединений. Этот раздел расширяет наши представления о мышечной боли. В разделе. Г «Природа триггерных точек» впервые представлен обзор новых изученных электродиагностических характеристик триггерных точек, которые включают проявления спонтанной электрической активности и пиковых потенциалов активных локусов, тесно ассоциированных с нарушением функции двигательной концевой пластинки. В этом разделе нашла также отражение новая концепция о гистогенезе триггерных точек, рассматривающая сокращение в мышечных узлах как ключевую характеристику, теснейшим образом связанную с активными точками. Это привело к появлению интегрированной гипотезы о триггерных точках, которая гласит, что в основе локального энергетического кризиса лежат функциональные нарушения концевых пластинок в активном локусе. Рассмотрены также другие гипотезы. Суммированы результаты обширных исследований локальной судорожной реакции.
А. СВЕДЕНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА
Распространенность
Миофасциальные триггерные точки (ТТ) встречаются исключительно часто, и болезненными ощущениями, вызываемыми ими, в то или иное время страдает каждый. Латентные триггерные точки, которые часто служат причиной нарушения функции движения (тугоподвижность и ограничение объема подвижности), несмотря на отсутствие болезненности, встречаются гораздо чаше, чем активные триггерные точки, которые, однако, сопровождаются более или менее выраженной болью.
Среди 200 произвольно выбранных, не испытывающих каких-либо болевых ощущений лиц молодого возраста Sola и соавт. [2611 обнаружили местное уплотнение, представляющее собой место нахождения латентной триггерной точки, в мышцах верхнего плечевого пояса у 54 % женщин и 45 % мужчин. Отраженная боль была выявлена у 25 % лиц, страдавших латентными триггерными точками. При недавно проведенном обследовании 269 произвольно выбранных студенток медицинского колледжа, испытывающих (или не испытывающих) болевые ощущения, было установлено, что у многих обследованных в жевательных мышцах присутствуют триггерные точки. Триггерные точки выявляли путем пальпации туго го пучка в зоне местного уплотнения с повышенной чувствительностью при вызывании болевой реакции. Попыток различать активные и латентные триггерные точки не предпринималось, однако значительное число ТТ могли быть активными, так как 28 % студенток ощущали боль в височной области. Триггерные точки были обнаружены в жевательных мышцах: у 54 % обследованных — в правой наружной крыловидной мышце, у 45 % — в правой глубокой жевательной мышце, у 43 % — в правой височной передней и у 40 % — при выполнении внутреннего исследования со стороны полости рта правой внутренней крыловидной мышцы. Из мышц шеи триггерные точки были обнаружены в правой ременной мышце головы (35 %) и в правой верхней части трапециевидной мышцы (33 %). В 42 % случаев в мышцах, обладающих триггерными точками, было также выявлено уплотнение в месте прикрепления правой верхней части трапециевидной мышцы. У многих обследованных диагностировали энтезопатию этих мышц [228].
Frŏhlich и Frŏhlich [84] обследовали 100 пациентов без болевых синдромов для обнаружения латентных триггерных точек, расположенных в пояснично-ягодичных мышцах. Латентные ТТ локализовались в основном в следующих мышцах: квадратной мышце спины (45 % больных), средней ягодичной мышце (41 %), подвздошно-поясничной мышце (24 %), малой ягодичной мышце (11 %) и грушевидной мышце (5 %).
Сообщений о частоте встречаемости миофасциальных триггерных точек среди общей популяции больных достаточно много, и, суммированные и проанализированные, они свидетельствуют о высокой распространенности лиц, предъявляющих жалобы на региональную боль. Данные этих сообщений представлены в табл. 2.1.
В терапевтической группе 54 из 172 пациентов [257] предъявляли жалобы на боль; 16 (30 %) из этих больных представили критерии, по которым были найдены миофасциальные триггерные точки. Четверо пациентов ощущали боль в течение предшествующего месяца, трое жаловались на боль в течение 1–6 мес, и девять человек испытывали болевые ощущения более 6 мес.
При обследовании невропатологом % больных, посетивших Медицинский центр боли [90], было установлено, что у 93 % боль, по крайней мере частично, обусловлена миофасциальными триггерными точками, причем у 74 % больных миофасциальные триггерные точки классифицировались как первично возникшие.
Из 283 пациентов, обратившихся за консультацией в Центр выраженной боли, первичный органический диагноз миофасциального синдрома был поставлен в 85 % случаев [80]. Нейрохирург и терапевт поставили этот диагноз независимо друг от друга, основываясь на физикальном обследовании больных так, «как это было описано Simons и Travell» [255].
Из 164 больных, направленных в стоматологическую клинику по поводу головной боли и боли в шее, существовавшей по крайней мере 6 мес, у 55 % были диагностированы миофасциальные болевые синдромы, вызванные активными триггерными точками.
При обследовании в ортопедической клинике [84] пяти поясничных и ягодичных мышц у 97 больных, жаловавшихся на боль в двигательной системе, оказалось, что в грушевидной мышце у 49 % больных обнаруживались латентные, а у 21 % — активные триггерные точки.
Анализируя данные различных исследований, можно видеть, что распространенность миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, колеблется в широких пределах. Это можно объяснить как различиями между обследованными популяциями, так и продолжительностью заболевания. Однако наиболее важным обстоятельством являются выбор различных критериев при постановке диагноза миофасциальных триггерных точек и опытности и искусстве самого исследователя. В некоторых публикациях представлено подробное описание разработанного диагностического исследования [241, 242]. Активные миофасциальные триггерные точки встречаются довольно часто и являются главным источником миофасциальной боли и различных функциональных на рушений, однако полного согласия по наиболее приемлемым диагностическим критериям еще нет, что создает серьезные препятствия для дальнейшего изучения ТТ. Исследование было направлено на определение надежности мануального обследования пяти разных мышц и проводилось четырьмя опытными и квалифицированными специалистами [54].
Среди амбулаторных и госпитализированных больных в Physical Medicine and Rehabilitation Service, получавших лечение по поводу фиброзита (главным образом на почве триггерных точек), наибольшее число пациентов были в возрасте 31–50 лет [155]. Эти данные подтверждают наши клинические наблюдения, согласно которым склонность к заболеваниям, в основе которых лежит физическая активность, провоцирующая появление синдромов, сопровождающихся активными миофасциальными болевыми триггерными точками, появляется именно в зрелые годы. Снижение физической активности в более пожилом возрасте, появившаяся ригидность или тугоподвижность мышц и суставов, сопровождающаяся ограничением объема движений опорно-двигательного аппарата вследствие существования латентных триггерных точек, приводят к тому, что у больных пожилого возраста латентные триггерные точки играют большую роль, чем боль, исходящая из активных.
Значение
Произвольная (скелетная) мышца является наиболее важным двигательным органом человека, составляя почти 50 % массы тела [9, 39, 173]. Общее число мышц у человека зависит от того, сколько мышц рассматривается в качестве единой. В Nomina Anatomica», опубликованной International Anatomical
