яблок
В целом движения глазных яблок способствуют перемещению головы и туловища в направлении взора и тормозят перемещение в противоположную сторону. Тот же принцип осуществляется при удержании головы и туловища, а также при наклонах и поворотах. Однако движения глазных яблок (взгляд) не способствуют сгибанию в сторону. При взгляде вверх облегчается выпрямление из положения наклона в правую или левую сторону. Такие движения не должны быть слишком активными, поскольку максимальная интенсивность движений может спровоцировать тормозящий эффект [55, 57].
4. НОВЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ
Этот раздел посвящен новейшим достижениям в определении порога болевой чувствительности (алгезиметрия), исследованиях пластичности тканей, термографии и магнитно-резонансной спектроскопии, способствующим прогрессу в изучении миофасциальных ТТ.
Алгезиметрия, исследование пластичности тканей и термография имеют большое значение для подтверждения клинических наблюдений и в качестве исследовательских методов. Сами по себе они не могут использоваться для непосредственной диагностики миофасциальных ТТ.
Алгезиметрия
Существует два типа алгезиметров: механический пружинный и электрический.
Механические пружинные алгезиметры
Оценка порогов болевой чувствительности к давлению была предложена уже давно [66], однако в последнее время были разработаны специальные приборы для измерения порога болевой чувствительности к давлению, переносимости давления и пластичности тканей, имеющих отношение к миофасциальным ТТ [29].
Порогом болевой чувствительности к давлению считается такое давление, которое начинает вызывать ощущение боли даже при незначительном дальнейшем усилении давления. Fischer [28, 29] описал пружинный измеритель порога болевой чувствительности к давлению, регистрирующий силовые воздействия до 11 кг. У этого прибора имелся округлый резиновый наконечник площадью 1 см2. Давление, оказываемое на ТТ, отражалось на специальной шкале непосредственно в килограммах на квадратный сантиметр (кг/см2). Этот прибор, достаточно чувствительный в нижней части шкалы, чтобы выявить различия между активными ТТ, не вполне точен при измерении максимально высоких порогов чувствительности к давлению в нормальных мышцах [20, 23, 29].
С помощью другого прибора [29] можно оценивать максимальное давление на мышцы и кости, которое может переносить больной (до 17 кг). В норме устойчивость к давлению у мышцы выше, чем у кости. Обратная картина свидетельствует о наличии генерализованной миопатии [22]. Лучше иметь оба прибора, поскольку измеритель порога болевой чувствительности часто зашкаливает, если его начинают использовать для оценки болевой толерантностги, а измеритель толерантности имеет слишком низкую чувствительность, чтобы точно выявить различия в чувствительности активных ТТ.
Timks и соавт. [97] разработали пружинный алгезиметр на основе рычагового измерителя Preston. Контактная область округлого наконечника имеет площадь 2 см2. Этот прибор был создан в качестве адекватной замены пальпаторного давления при обследовании больных на предмет выявления болезненных точек, обусловленных фибромиалгией.
Электрические алгезиметры
Чувствительность электронных алгезиметров может быстро и легко изменяться в зависимости от необходимости оценить порог болевой чувствительности к давлению или болевую толерантность. Кроме того, эти алгезиметры позволяют провести непосредственные измерения и ввести данные в компьютер.
Ohrbach и Gale [71] разработали электрический измеритель толерантности к давлению для исследования болезненных точек в жевательных мышцах. Контактная поверхность этого прибора составляла всего 0,5 см2. Jensen и соавт. [44] создали электрический алгезиметр для оценки чувствительности в височной области при исследовании пациентов с головными болями. Schiffman и соавт. [78] предложили электрический алгезиметр, который имитировал ощущения пальпации уплотненного пучка мышечных волокон. Его округлый пластиковый наконечник напоминал по форме котик пальца. Достоверность измерения с помощью этого прибора, по данным исследования 14 различных мышц головы и шеи, была значительно выше таковой при пальпации.
Применение
Как показал сравнительный анализ нормальных величин и значений, полученных при исследовании соответствующих ТТ при помощи измерителя порога болевой чувствительности к давлению, созданного Fischer [20, 23], различие между правой и левой сторонами, превышающее 2 мг/см2, свидетельствует о патологическом нарушении чувствительности. Более того, любое увеличение порога чувствительности к давлению свыше 3 кг/см2 должно считаться патологическим [20, 23]. В исследованиях с использованием различных приборов было отмечено, что у женщин болевая чувствительность к давлению выше, чем у мужчин [23, 78].
List и соавт. [59] подтвердили адекватность алгезиметра Fischer для оценки болевой чувствительности жевательной мышцы. В контролированном исследовании Reeves и соавт. [77] продемонстрировали, что этот прибор также пригоден, для исследования чувствительности миофасциальных ТТ в пяти жевательных и шейных мышцах. Авторы также обнаружили выраженное повышение чувствительности в ТТ по сравнению с другими участками той же мышцы на расстоянии 2 см от максимально болезненного очага. Jaeger и Reeves [41] доказали, что чувствительность миофасциальных ТТ снижается при пассивном растягивании. Fischer [28] описал примеры изменения чувствительности в ответ на различные лечебные мероприятия.
С помощью аппарата Jensen была выявлена важная роль миофасциальных ТТ в развитии мигренозных головных болей, особенно в межприступном периоде [45].
Thomas и Aidinis [89] при помощи алгезиметрии исследовали пороги для гримасничанья и двигательных реакций у пациентов с болевым синдромом в скелетных мышцах при анестезии пентоталом.
Измеритель порога болевой чувствительности к давлению можно использовать для объективной оценки эффективности лечения [20, 27, 29]. Однако сам по себе прибор не позволяет установить причину выявленной с его помощью болезненности.
Исследование пластичности тканей
Fischer [24, 29] описал и проиллюстрировал прибор для исследования пластичности тканей, позволяющий измерять относительную плотность подкожного слоя по глубине отпечатка, оставляемого в результате давления. Он сделал вывод о том, что различия между симметричными участками, превышающие 2 мм, свидетельствуют о наличии локального мышечного спазма, уплотненного пучка мышечных волокон с ТТ, сухожилия или апоневроза или рубцовой ткани [25]. Несколько позже он опубликовал результаты клинического испытания этого прибора [26].
Jansen и соавт. [43] исследовали пригодность той же модели прибора для оценки пластичности здоровой ткани в околопозвоночной области. Данные повторных (через 10 мин) исследований существенно отличались от первоначальных в 26 % исследованных участков. Более того, различия между показателями на правой и левой стороне были настолько выраженными, что, согласно критерию Fischer, они должны были считаться патологическими. Airaksinen и Pontinen [1] выявили, что корреляция достоверности внутри одного измерения и между различными измерениями составляли для одного и того же прибора от 0,63 до 0,98 в зависимости от интенсивности силового воздействия.
По нашему опыту, из всех перечисленных приборов в настоящее время можно приобрести только модель Fischer. (Прибор можно заказать по следующему адресу: Pain Diagnostics and Thermography, 17 Wooley Lane East, Great Neck, New York 11 021, USA.)
Алгезиметры, описанные в этом разделе, позволяют проводить количественную оценку феномена миофасциальных ТТ, эти исследования находятся лишь на начальном этапе своего развития. Для эффективного использования этих приборов требуются специальное обучение и навыки.
Термография
Термографию можно осуществлять при помощи электронной радиометрии или жидкокристаллических пленок. Современные достижения инфракрасной радиационной (электронная) термографии с компьютерным анализом данных привели к
