подвижности суставов.
Глубокий поглаживающий массаж, техника проведения которого подробно описывается в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [93], используется при манипуляциях с поверхностно расположенными мышцами. (Термин глубокий растирающий массаж относится к другим методам, не обсуждаемым в этой главе.) Перед началом глубокого поглаживающего массажа кожные покровы и руки следует смазать кремом. Массируют область триггерной точки, оказывая нарастающее давление вдоль уплотненного мышечного пучка. Danneskiold-Samsoe и соавт. [10, 11] обнаружили, что применение этой техники при болезненных «узелках» при «фиброзите» или «миофасциальных болях» приводит к исчезновению симптоматики у большинства больных после 10 сеансов массажа. У таких больных после первых сеансов отмечается временное увеличение уровня миоглобина в сыворотке крови, которое исчезает при последующих сеансах по мере регресса симптоматики.
Методика сокращения и расслабления, предложенная Voss и соавт. [99], может быть рекомендована при выраженном ограничении амплитуды пассивных движений и отсутствии движений в мышцах-агонистах. Сокращение и последующее расслабление мышц-антагонистов приводит к активному сокращению ослабленной мышцы-агониста. Эта же методика может использоваться для инактивации миофасциальных ТТ и для усиления расслабления с целью растягивания пораженной мышцы-антагониста. В этом же случае важно попытаться растянуть уплотненную мышцу-антагонист, побудив больного добиться изометрического сокращения уплотненной мышцы, а затем позволить ей расслабляться и растягиваться лишь при действии агониста. В соответствии с описанием методики [99], больному следует попытаться максимально сократить уплотненную мышцу-антагонист, а затем расслабить ее. (В отличие от этого Lewit, используя свой способ постизометрической релаксации, настаивает на том, что фаза сокращения должна быть лишь умеренно выраженной, при этом сила сокращения должна составлять 10–25 % от максимально возможной [58].)
Реципрокное торможение — хорошо известный нейрофизиологический механизм, который может использоваться при проведении растягивания мышцы. Для возникновения решпрокного торможения мышца-агонист (не растягиваемая) произвольно активируется во время растягивания пораженной мышцы-антагониста (когда она должна находиться в расслабленном состоянии).
Расслабление в момент выдоха, описываемое в следующем разделе в качестве одной из составных частей методики Lewit, может быть эффективно и само по себе. Глубокое медленное дыхание и контроль над расслаблением мышцы в момент выдоха могут позволить снизить возбудимость ТТ и уменьшить связанное с этим мышечное напряжение. Мышца должна расслабиться полностью (до точки начала сопротивления), особенно в начале, впрочем, как и во время всего цикла этой процедуры.
Перкуссию и растягивание начинают, когда мышца удлинена до точки начала пассивного сопротивления. Врач или больной несколько раз постукивают резиновым (или неврологическим) молоточком по одному и тому же месту примерно 10 раз. Удары следует наносить не чаще 1 раза в 1 с, но и не реже 1 раза в 5 с; при более низкой частоте не будет получен необходимый эффект. Эта методика может с успехом заменять периодическое охлаждение с растягиванием. Авторы считают этот способ наиболее адекватным при манипуляциях с квадратной мышцей поясницы, плечелучевой мышцей, с длинными разгибателями пальцев, а также с короткой и длинной малоберцовыми мышцами. Данная методика не рекомендуется при манипуляциях с мышцами переднего и заднего отделов голени, так как может привести к развитию синдрома сдавления миофасциальных футляров, если возникнет кровотечение.
Методика мышечной энергии заключается в том, что больной произвольно сокращает мышцу, тогда как врач противостоит этому действию, и, таким образом, именно больной осуществляет корригирующие усилия. Методика была разработана для мобилизации суставов и может также использоваться для растягивания мышцы или ее фасции [37, 69].
Методика миофасциального релиза представляет собой комбинацию нескольких способов, основанных на использовании некоторых принципов методик манипуляций с мягкими тканями, мышечной энергии и врожденной краниосакральной силы. Она включает в себя оценку изменения мягких тканей, костно-мышечной системы и рефлекторных нарушений как при диагностике поражения, так и при лечении больного [37].
Использование ультразвуковых методов для инактивации ТТ также обсуждалось Travell и Simons [93]. Эти способы особенно эффективны при работе с глубоко расположенными мышцами, не доступными мануальной терапии.
Примеры использования импульсной гальванизации высокого напряжения представлены в главе 6, разделе 12, посвященной мышцам таза.
3. МЕТОДИКА LEWIT
Концепция использования постизометрической релаксации при лечении миофасциальных болей впервые была опубликована в 1984 г. [58]. Сочетание этой методики с рефлекторным усилением расслабления [55, 57] в значительной степени увеличивает ее эффективность. Этому же способствуют использование силы тяжести для коррекции полного расслабления мышцы и координированных дыхания и движения глазных яблок.
Хорошего эффекта можно добиться только в тех случаях, когда больной полностью расслаблен. Мышца должна находиться в пассивном состоянии и быть удлинена до точки максимально возможного расслабления (достигая границы, или точки, начального сопротивления). Такое исходное положение может вызывать боль, если амплитуда движений слишком велика или если больной оказывает активное сопротивление движению.
Постизометрическая релаксация
Сущность постизометрической релаксации заключается в изометрическом сокращении напряженной мышцы (против сопротивления) с последующим удлинением в момент полного произвольного расслабления. Сила тяжести способствует ослаблению напряжения мышцы.
Постизометрическая релаксация начинается с того, что больной осуществляет изометрическое сокращение напряженной мышцы до максимально переносимой длины, в то время как врач стабилизирует эту часть тела, чтобы предотвратить укорочение мышцы. Сокращение должно быть умеренным (10–25 % от максимально возможного). После того как больной удержит это сокращение в течение 3-10 с, ему дается команда прекратить сокращение и полностью расслабить туловище. В течение этой фазы врач осторожно добивается полного расслабления мышцы, отмечая увеличение объема подвижности. Во время последующих циклов изометрического сокращения и расслабления следует осторожно удерживать мышцу в растянутом состоянии и не возвращать ее в нейтральное положение [55].
Дыхание
Эффективность постизометрической релаксации увеличивается при сочетании ее с синхронизацией дыхания. Цикл сокращение — расслабление координируется дыханием, при этом вдох способствует сокращению большинства мышц, а выдох — их расслаблению. Больной делает медленный вдох в фазу изометрического сокращения, а затем медленный выдох в фазу расслабления. Дыхание должно быть глубоким. Больные, которые не могут в течение длительного времени дышать медленно, должны делать паузы, во время которых они дышат в обычной манере, а также расслабляться между циклами.
При вдохе облегчаются движения, направленные на принятие нейтрального, выпрямленного положения. Наклон вперед связан с выдохом и расслаблением. Вставание из согнутого вперед положения, а также сидение в выпрямленном положении сопровождаются вдохом. Если туловище изогнуто назад, при вдохе облегчается его выпрямление, а при выдохе — дополнительный изгиб назад.
Противоположная рефлекторная реакция на дыхание отмечается у мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти мышцы расслабляются во время вдоха при зевании. Поскольку зевание требует активации мышц, опускающих нижнюю челюсть, этот феномен может служить примером перекрывающегося реципрокного торможения. У мышц, поднимающих нижнюю челюсть, фаза изометрического сокращения координируется выдохом, а фаза расслабления (растягивание) — вдохом (больного просят зевнуть или изобразить зевание).
Движения глазных
