пальцев ноги. Стопа разогнута к тылу. Больной не может стоять на носке соответствующей ноги. Мышцы задней поверхности голени атрофированы. Ахиллов рефлекс утрачен. Стопа повернута кнаружи, супинация ее невозможна. Пальцы находятся в когтеобразном положении (pied en griffe). Произвольное сведение и разведение пальцев отсутствует. Наблюдается гипестезия подошвы и задней поверхности голени. Невриты большеберцового нерва обычно вызывают интенсивные боли. Резко выражены вегетативно-трофические нарушения. Повреждение большеберцового нерва обычно является следствием проникающих ранений кости. Компрессия нерва возникает преимущественно в костно-фиброзном тарзальном канале, стенки которого образованы спереди внутренней лодыжкой, с наружной стороны – пяточной костью, с внутренней – фиброзной пластинкой держателя сухожилий сгибателей. Тарзальный канал расположен позади и дистальнее от внутренней лодыжки. Компрессия нерва в тарзальном канале может быть обусловлена отеком содержимого канала и гематомой в нем, которые сопровождают травму в области голеностопного сустава. Нерв может сдавливаться прилегающими к нему варикозными венами. Ведущий симптом – боль подошвенной поверхности стопы и пальцев, возникающая во время ходьбы («перемежающая хромота»), но встречается и преимущественно ночная боль. В некоторых наблюдениях боль от стопы иррадиирует вдоль седалищного нерва до ягодичной области включительно. Дистальные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. В запущенных случаях возникает деформация в виде когтистой и полой стопы. При пальпации и перкуссии нерва на уровне тарзального канала отмечаются его болезненность и иррадиация боли и парестезий в подошву. Пронация стопы, сопряженная с разгибанием в голеностопном суставе, усиливает боль вследствие натяжения удерживателя сухожилий сгибателей и уплощения тарзального канала; супинация стопы и сгибание в голеностопном суставе уменьшают боль.
Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.
Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва фасциями мышц бедра или голени может вызывать судорожный синдром икроножной мышцы, который характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе и возникает как осложнение ишиаса, который, кроме этого симптома, часто ничем не проявляется. Это самый частый синдром при наличии ишиаса. Судорога имеет вид резко болезненного повышения тонуса икроножной мышцы; провоцируется потягиванием на кровати, подскакиванием, вытяжением стопы во время плавания кролем. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов крампи: в зоне подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; среднего отдела икроножных мышц, возникающие в ночное время. Судороги появляются на фоне парестезии в пальцах ног, с наличием чувства онемения и стягивания в мышцах стопы и голени. У большинства пациентов возникновение болей и крампи в значительной степени зависит от позы и положения тела.
Лечение. При судорогах мышц голени необходимо излечить главную причину, провоцирующую их появление, – радикулит седалищного нерва. Если компрессия нерва произошла в фасции задней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливания нерва и точно в это место вводится 1 мл (1 см3) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и т. д.). Ликвидировать судороги поможет изометрическая миорелаксация: пациент охватывает большой палец ноги руками и резко тянет его вверх, тем самым натягивая заднюю группу мышц голени. Возникает перерастяжение мышц, и судорога прекращается.
Компрессионная (туннельная) невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Общие подошвенные нервы иннервируют пальцы стоп. Нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, соединяющей головки плюсневых костей, что создает условия для их сдавления при деформации стопы. Частой причиной развития невропатии является ношение тесной обуви на очень высоком каблуке: пальцы при этом находятся в положении гиперэкстензии в плюснефаланговых суставах, что влечет за собой компрессию нерва связкой, натянутой между головками плюсневых костей. Подобная же травмирующая ситуация сопровождает положение на корточках, в котором, например, вынуждены находиться рабочие во время прибивания плинтусов, при низкой установке электрических розеток и т. п. Типичной жалобой при невралгии Мортона является жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в 3-й межпальцевой промежуток, которая заставляет больного снимать обувь и массировать стопу порой в самых неподходящих ситуациях. В начале заболевания боль беспокоит преимущественно при ходьбе, в дальнейшем она возникает спонтанно по ночам; в отдельных случаях иррадиирует по ходу седалищного нерва. При исследовании пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нервного ствола выявляется область резчайшей боли, которая может иррадиировать в пальцы стопы. В некоторых случаях наблюдается гипестезия кончиков пальцев, соответствующая зоне иннервации пораженного нерва.
Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.
§ 24. Лечение пяточной шпоры
Частым видом заболевания стопы у пожилых людей является пяточная шпора. Древние славяне лечили это заболевание быстро и эффективно. Они брали обыкновенный кухонный предмет древних славян – скалку – и били им по пятке несколько раз. Костный нарост в виде остеофита крошился, и человек с пяточной шпорой моментально выздоравливал. До настоящего времени нет более быстрого и эффективного лечения, чем древнеславянский метод лечения пяточной шпоры.
Клиника (симптомы болезни). Главным симптомом пяточной шпоры является болезненная точка на нижней поверхности пяточной кости (см. рис. 70).
Рис. 70. Место боли при возникновении пяточной шпоры
Шпора может возникнуть как на одной, так и на обеих пятках. Человек не может наступать на ступню из-за сильнейшей боли в области пятки. Наиболее болезненными являются первые шаги после пробуждения, а также после длительного неподвижного стояния. Стараясь снизить нагрузку на больную стопу, человек применяет костыли и трости, опираясь на них и тем самым уменьшая нагрузку на больную точку. В особо остром случае боль от пяточной шпоры буквально обездвиживает человека, так как ходить становится просто невозможно. Установлено, что пяточная шпора чаще бывает у людей, страдающих одновременно плоскостопием, лишним весом и неправильным обменом веществ. Чаще всего болезнь поражает женщин старше 40 лет, в основном (80 %) проживающих в городах.
Механика хождения. Стопа как рессора. При пешем перемещении человека и беге роль стопы похожа на амортизатор автомобиля, который снижает вибрацию кузова и кабины при ударах колеса о неровности дороги. Стопа устроена, как полукруглый или треугольный амортизатор грузовой машины, которую автомеханики называют рессорой (см. рис. 71).
Рис. 71. Свод стопы – это анатомический амортизатор, который гасит удар при хождении человека по твердой поверхности
Роль подошвенного апоневроза и костной дуги стопы при хождении человека по горизонтальной поверхности состоит в ликвидации жестких ударов и сотрясения костей, суставов ноги и внутренних органов брюшной и грудной полостей. Механика шага имеет специфику – из двух ног человека и дороги образуется жесткий треугольник.
