важно иметь в виду возможность натечного абсцесса в области брюшной мышцы (m. psoatis). Токсический неврит бедренного нерва обычно связан с диабетом. Большинство случаев, диагностировавшихся раньше как первичный неврит бедренного нерва, на самом деле являются следствием радикулита (компрессии бедренного нерва).
Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.
Компрессионная (туннельная) невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота). Сравнительно нередко встречаются изолированные невриты n. cutanei femoris lateralis (L2, L3), дающие клиническую картину, описанную В.К. Ротом (1895) под названием meralgia paraesthetica (от греч. meros – бедро). Эта болезнь характеризуется приступами болей и парестезий в области наружной поверхности бедра. Боли заметно усиливаются при стоянии и ходьбе, но могут совершенно отсутствовать при лежании. Еще чаще, чем боли, пациенты испытывают парестезии в форме онемения, покалывания, жжения. Объективно констатируется небольшая гипестезия кожи в области, иннервируемой данным нервом. Чаще встречается у пожилых людей с нарушением обмена веществ. Нерв может быть поражен также вследствие длительного прижатия его около переднего верхнего бугорка (spina ossis ilii anterior superior) корсетом, бандажом или поясом. Иногда meralgia paraesthetica возникает у молодых женщин во время беременности, исчезает после родов. Подобно бедренной и седалищной невралгиям, боли в проекции n. cutaneus femoris lateralis могут вызываться грыжами верхних поясничных дисков, однако они встречаются очень редко.
Рассмотрим один из самых частых вариантов туннельных синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, где он прободает наружные пучки паховой (пупартовой) связки. Этот участок является типичным местом компрессии нерва. Зона иннервации – передненаружная поверхность средней трети бедра размером с ладонь. Основной симптом – онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра – meralgia paraesthetica. На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола нерва внутри от передней верхней ости подвздошной кости вызывают локальную боль. Избыточное отложение жира в нижнем отделе передней брюшной стенки и области бедер может привести к натяжению нервного ствола. В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий пациентам. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых случаях указанный симптомокомплекс может стать причиной сильных болей и требует хирургического вмешательства. Нередко описываемый симптомокомплекс протекает по типу перемежающейся хромоты – боль и парестезии возникают только во время ходьбы.
Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом. В части случаев причиной болезни Рота является сдавление наружного нерва бедра под пупартовой связкой (lig. inguinale). Рассечение этой связки в подобных случаях приносит значительное облегчение.
Компрессионная (туннельная) невропатия подкожного нерва (n. saphenus), являющегося конечной ветвью бедренного нерва, чаще всего обусловлена его сдавлением в фасциальной щели при выходе из приводящего канала примерно в 10 см выше коленного сустава на передневнутренней стороне бедра, где при перкуссии и пальпации определяется участок болезненности с иррадиацией боли в передневнутреннюю область коленного сустава, внутреннюю поверхность голени и внутреннюю поверхность стопы. Клиническая картина: боль и парестезии в зоне иннервации нерва.
Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.
Компрессионная (туннельная) невропатия общего малоберцового нерва (n. peroneus) в типичных случаях происходит дистальнее головки малоберцовой кости, где нервный ствол ущемляется между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинающейся от головки малоберцовой кости. Вызывает характерное свисание стопы, делает невозможным разгибание стопы и пальцев. Больной не может стать на пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Мышцы передней поверхности голени атрофируются. Вследствие преобладающего действия мыщц-антагонистов может развиться контрактура в форме висячей (pes equinus) или повернутой (equinovarus) стопы. Гипестезия охватывает наружную поверхность голени, тыл стопы, внутренние поверхности I и II пальцев. Болевые ощущения при неврите малоберцового нерва обычно выражены умеренно. Вегетативно-трофические расстройства незначительны. Малоберцовый нерв наиболее раним из всех нервных стволов нижних конечностей. Он очень чувствителен к травмам и сравнительно легко дает травматические невриты тогда, когда соседний большеберцовый нерв полностью сохраняет свою функцию. Даже в тех случаях, когда травма действует на общий ствол седалищного нерва, выше места деления его на большеберцовый и малоберцовый нервы, могут пострадать избирательно или преимущественно перонеальные волокна. Паралич n. peroneus может вызываться его огнестрельным ранением на протяжении голени, в области подколенной ямки и выше нее. Необходимо учитывать возможность деления седалищного нерва на его главные ветви много выше подколенной ямки. Вывих в коленном суставе, вправление вывиха в тазобедренном суставе также могут вызвать паралич малоберцового нерва. У лиц, ослабленных перенесенной болезнью или какими-нибудь другими истощающими факторами, к невриту n. peroneus может привести даже такая незаметная травма, как давление на нерв при сидении, когда они закидывают ногу на ногу. У некоторых людей отмечается фамильная склонность к преходящим парезам малоберцового нерва при незначительных травмах. Обычно у них наблюдается аналогичная ранимость лучевого и локтевого нервов.
При полинейропатиях, связанных с общими инфекциями и системными заболеваниями, а также при интоксикациях алкоголем, свинцом, мышьяком преимущественно вовлекается в процесс n. peroneus. Паретические и чувствительные расстройства (медленно развивающиеся) в области малоберцового нерва должны навести на мысль о возможном его сдавлении где-нибудь на периферии, еще чаще зависят от сдавления пояснично-крестцового сплетения в тазу растущей опухолью.
При резком подошвенном сгибании и супинации стопы, возникающих при растяжении голеностопного сустава, ствол нерва ущемляется между фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы и малоберцовой костью; при этом возникает острая, а при повторных дисторсиях хроническая травматизация нервного ствола, приводящая к нарушению его функций. Компрессия нерва происходит также при выполнении определенных работ в положении на корточках (в низких туннелях, при ручной циклевке паркетных полов, некоторых сельскохозяйственных работах, связанных с прополкой свеклы, сбором клубники). Возможна компрессия общего малоберцового нерва гипсовой повязкой. При невропатии n. peroneus возникает паралич разгибателей стопы и ее пальцев, аналгезия по наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и I–IV пальцев. При длительном поражении возникает атрофия мышц передней и наружной групп голени. Нередко появляется боль в области головки малоберцовой кости. Пальпация и перкуссия нерва на уровне головки и шейки малоберцовой кости болезненны и сопровождаются парестезиями в зоне иннервации нерва. Форсированное подошвенное сгибание с одновременной супинацией стопы вызывает или усиливает боль в области головки малоберцовой кости.
Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.
Компрессионная (туннельная) невропатия большеберцового нерва (синдром тарзального канала). Делает невозможным сгибание стопы в сторону подошвы, сгибание
