болью в плече, контрактурой мышц. Сжатие кисти в кулак усиливает боль. Постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и остеопороз кисти. Самое эффективное лечение радикулита и панневрита руки – прогревание, массаж и иглотерапия вышеперечисленных суставов. При отсутствии эффекта после сеансов иглотерапии в наиболее болезненные точки вводят противовоспалительный гормон надпочечника (препараты «Дипроспан», «Кеналог», «Метипред» и т. д.).
Все суставы окружены мешком в виде суставной сумки, а также лентой в виде связочного аппарата типа фасций или апоневрозов, которые называют держателями. Эти фасции-апоневрозы удерживают в компактном состоянии сухожилия и мышцы, расположенные вокруг сустава, в момент их напряжения. Самые мощные поперечные фасции располагаются над локтевым и коленным суставами. Не менее мощная лента поперечного апоневроза находится над костями запястья и в области голеностопного сустава. Нервы проходят внутри этих поперечных фасций. Если нерв воспаляется от травмы, то опухает и компрессируется внутри отверстия поперечной связки. Возникает компрессионный неврит (причина его возникновения такая же, как и туннельной невропатии).
Другой механизм туннельной невропатии, который возникает внутри сустава, – растяжение и ушиб поперечного апоневроза, после чего возникают асептическое воспаление связочного аппарата и такое же ущемление нерва. Диагностика ущемления нерва простая: врач обдавливает большим пальцем всю поверхность сустава. В том месте, где произошла компрессия нерва, пациент испытывает сильнейшую боль. В 74 % случаев возникновение компрессионного неврита происходит при ущемлении в месте прохождения поперечных фасций над суставами. В 26 % случаев ущемление нерва происходит вне сустава: внутри мышечной массы плеча, предплечья, бедра, голени. Клиника компрессионного неврита описана ниже вместе с невритами, которые возникают после травмы острыми осколками при переломах костей, вследствие резаных ран, инъекционных невритов и т. д.
Компрессионная (туннельная) невропатия срединного нерва. Неврит срединного нерва берет начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С7—Th1. При воспалении нарушается пронация предплечья, становится невозможным противопоставление I пальца, сгибание II–III пальцев в межфаланговых суставах (сжимание руки в кулак) и сгибание. При сгибании кисти в лучезапястном суставе она заметно отклоняется в локтевую сторону вследствие выпадения функции лучевого огибателя запястья (m. flexoris carpi radialis), иннервируемого срединным нервом. Характерна атрофия ладонных мышц (mm. eminentiae thenaris). Вследствие бездеятельности мышцы, противопоставляющей большой палец (m. орроnens), I палец стоит в той же плоскости, что и остальные. Это придает кисти вид обезьяньей лапы. Сильно страдает сгибание II пальца. Повреждения срединного нерва (n. medianus) в области предплечья вызывает паралич I пальца, т. к. ветви нерва к сгибателям кисти и пальцев отходят высоко – на уровне внутреннего мыщелка плеча. Для выявления слабости нерва предложен ряд демонстративных приемов.
Больному предлагают растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками между II и согнутым I пальцами (тест Деку). При слабости срединного нерва I палец не сгибается (паралич длинного сгибателя большого пальца (m. flexoris pollicis), а приводится к указательному пальцу сокращением нерва, приводящего большой палец кисти (n. adductoris pollicis). При скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого (симптом мельницы). При сжимании руки в кулак I и II пальцы часто не сгибаются. Больной не может поцарапать стол ногтем II пальца.
Кроме параличей, пареза и атрофии мышц поражение срединного нерва вызывает также гипестезию кожи на участке, им иннервируемом, а именно на лучевой части ладони и ладонной поверхности I–III и половины IV пальцев.
Заболевания срединного нерва сопровождаются, как правило, сильными болями и резко выраженными вегетативными и трофическими расстройствами.
Срединный нерв нередко поражается при травмах верхней конечности. В области локтевого сгиба срединный нерв может быть поврежден при вливаниях в кубитальную вену. Особенно часто вовлекается в процесс ветвь нерва, идущая к кисти. Она травмируется при резаных ранах, локализующихся на передней поверхности предплечья выше лучезапястного сустава. Эта же ветвь вовлекается в процесс при воспалительных и обменных костносвязочных изменениях кисти, в частности при профессиональных ее перенапряжениях (синдром запястного канала). Травматическое поражение срединного нерва в этом месте часто осложняется ранением сухожилий, что может существенно затруднить диагностику. На плече нерв может быть сдавлен шпорой, расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5–6 см выше внутреннего мыщелка плеча. Симптоматика – поражение основного ствола срединного нерва. На рентгенограммах виден костный отросток на плечевой кости. В нижней трети плеча сдавление иногда обусловлено связкой Стратерса, натянутой oт плечевой кости с внутренней ее поверхности до верхней трети предплечья. Симптомы поражения те же, что указаны выше. В верхней трети предплечья срединный нерв может сдавливаться при его прохождении через круглый пронатор.
Причиной пронаторного синдрома служит хроническая профессиональная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно повторяющейся напряженной пронацией предплечья и кисти и сопровождающаяся одновременным напряженным сгибанием пальцев руки (например, при пользовании отверткой, выжимании белья). Кроме того, пронаторный синдром может быть обусловлен повторяющимся продолжительным давлением на волярную поверхность верхней трети предплечья. Это происходит, например, при так называемом параличе медового месяца, когда голова невесты во время сна длительно сдавливает предплечье руки жениха, которой он обнимает невесту. Подобный механизм лежит и в основе компрессии нерва, когда во время кормления грудью головка ребенка давит на предплечье матери. Сдавление срединного нерва в области круглого пронатора может происходить у музыкантов, которые во время концерта (на протяжении нескольких часов) прижимают предплечье к краю гитары. Основная жалоба при пронатор-ном синдроме – боль в области верхней половины волярной поверхности предплечья, иррадиирующая дистальнее по предплечью. Боль усиливается при работе и уменьшается в покое. При пальпации выявляется локальная боль в зоне круглого пронатора (волярной поверхности верхнего предплечья); в этой же зоне вызывается симптом Тинеля.
Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.
Компрессионная (туннельная) невропатия локтевого нерва. Неврит локтевого нерва берет начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С7—Th1. Вызывает типичное положение кисти в виде когтистой (птичьей) лапы (main en griffe – по терминологии французских авторов). При этом основные фаланги пальцев резко разогнуты (функция лучевого нерва (n. radialis)), средние же согнуты (функция срединного нерва (n. medianus)), мизинец отведен. Больной не может согнуть основные фаланги пальцев, развести или, наоборот, свести пальцы, согнуть концевые фаланги, особенно IV и V пальцев, привести I палец к II, V палец к IV. «Когтистое» положение руки особенно заметно при попытке развести пальцы. Сгибание кисти нарушается мало, т. к. оно обеспечивается главным образом срединным нервом. Мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные и мышцы под мизинцем (hypothenar) – подвергаются дегенеративной атрофии. Мышцы под большим пальцем (thenar) также худеют вследствие атрофии мышц, приводящих большой палец (m. abductoris pollicis). Чувствительность понижается в области кожи, иннервируемой локтевым нервом, т. е. на ульнарной поверхности кисти,
