На сцене появляется контролер
Сэнди было двенадцать лет, и она знала, что не стоит бояться острых краев парт или переживать, что в бассейне у соседей плавают акулы. Описывая свои страхи и ритуалы, придуманные ею для их преодоления, она смотрела на меня из-под длинной челки одновременно смущенно и испуганно.
Родители Сэнди рассказали, что на протяжении четырех месяцев учебного года она получала хорошие оценки, прекрасно общалась с новыми друзьями и ладила с младшим братом. Но в последние полтора месяца ее начали одолевать сильные страхи и компульсивное поведение.
Сэнди объяснила мне, что, когда у нее появлялись мысли об острых краях или акулах, она считала в уме или отстукивала по поверхности чего-либо четное количество раз пальцами обеих рук. Оказалось, что ее беспокоили и другие вещи: что землетрясение разрушит ее дом (дело было в Лос-Анджелесе) или в городе вдруг разгорится огромный пожар. Она на полном серьезе спрашивала меня, какова вероятность того, что акула попадет в канализацию, вылезет из унитаза и укусит ее. На самом деле недавно у нас действительно произошло землетрясение, на севере мегаполиса действительно вспыхнул пожар, а на серфингиста в Малибу действительно напала акула. Такие новости дали Сэнди пищу для страхов, но казалось очевидным, что и без этого ее сознание уже запрограммировано на восприятие опасности.
Я спросил Сэнди, что случится, если не постучать пальцами или не посчитать четное количество раз. Она задумалась на секунду и ответила, что не хочет проверять, и продолжила рассказывать про пожары, землетрясения и акул в бассейне. За неделю до нашей встречи Сэнди присутствовала на детском празднике, но просидела на бортике бассейна целый день, даже не опустив туда ноги.
Я предположил, что у Сэнди развивается форма тревожности, называемая обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Для него характерны повторяющиеся мысли – обсессии – в виде пугающих образов или иррациональных идей. Людям, страдающим ОКР, постоянно кажется, что они «застряли» в каком-то паттерне мыслей или в поведенческой привычке, от которых просто не в силах избавиться. У них часто наблюдается неуверенность в себе – сомнение, заставляющее их регулярно проверять, что дверь закрыта и газ выключен. Это может быть и навязчивое поведение – компульсии, такие как продолжительное и многократное мытье рук, провоцируемые внутренним ощущением, что «что-то не так». Пациенты считают, что если поддаться компульсии или думать определенным образом, например считать или повторять определенные слова, то неприятностей удастся избежать. Если же обсессиям и компульсиям не следовать в точности, то возникнут какие-то серьезные проблемы: кто-то умрет или заболеет, и они будут виноваты в том, что не предотвратили это. Есть и другая категория людей, страдающих ОКР, убежденных, что они убивают людей или совершают другие аморальные поступки и что их обсессивно-компульсивное поведение каким-то образом «смоет» преступления или вовсе их предотвратит.
ОКР может начаться внезапно в результате стрептококковой инфекции: протеин, находящийся на поверхности стрептококковой бактерии, вызывает иммунную реакцию, способную раздражать нейронные цепи и таким образом провоцировать ОКР. Однако у Сэнди в анамнезе отсутствовали подобные инфекции, очевидные стрессы, несчастные случаи и серьезные изменения в семье за последнее время за исключением ее перехода в среднюю школу. Я отметил себе, что нужно обсудить это событие с ней, если она еще раз придет ко мне на терапию.
Некоторые врачи, поставив диагноз «ОКР», независимо от ситуации пациента назначают успокоительные препараты. Даже детям. Но учитывая возможные побочные эффекты, особенно у подростков, и то, что медикаменты облегчают симптомы только на время приема, я посчитал, что к проблеме Сэнди стоит подойти с другой стороны. Эксперименты с участием взрослых подтвердили, что когнитивный и бихевиористский[50]подход в терапии в сочетании с техникой осознанной медитации и разъяснением принципов работы мозга работают так же эффективно, как лекарства, а эффект держится гораздо дольше{30}. С детьми таких исследований не проводилось, но я адаптировал стандартную стратегию к возрастным потребностям ребенка. По своему клиническому опыту я знал, что терапия, пригодная для подростков и взрослых, оказывалась эффективной и для детей.
Другая причина, говорящая в пользу безмедикаментозного подхода, заключалась в том, что симптомы ОКР начались у Сэнди только недавно и пока не осложняли ей жизнь, как в некоторых хронических и тяжелых случаях, которые мне доводилось наблюдать. Если каналы тревоги постоянно активируются на протяжении длительного времени, они укореняются в структуре мозга, и их гораздо сложнее изменить. Но в случае Сэнди у меня еще имелось время проверить, сработают ли мои стратегии. Я считал, что, если первые результаты не обнадежат нас, мы попробуем иные когнитивные подходы или, при необходимости, перейдем к препаратам.
Конечно, мне хотелось как можно скорее помочь Сэнди избавиться от навязчивых мыслей и ритуалов, против которых она была бессильна. Но я также рассчитывал научить ее навыкам саморегуляции на уровне мозга, которые она использовала бы на протяжении всей жизни.
В первую очередь мне стоило пролить свет на состояние Сэнди, чтобы она чувствовала себя менее «ненормальной» и не пугалась происходящего в ее голове. В присутствии родителей я рассказал ей, что у всех нас есть определенные каналы в мозге, эволюционировавшие в течение миллионов лет, чтобы держать нас в безопасности. Используя «подручную» модель, я объяснил Сэнди, что в них входят ствол мозга, включающий режим «бей – беги – замри»; миндалевидное тело, отвечающее за чувство страха и располагающееся в лимбической области; а также префронтальная кора, позволяющая нам строить планы и дающая нам ощущение тревоги. Активация рефлекса выживания и эмоции страха стимулируют корковые участки для борьбы с опасностью, иногда действительно присутствующей, а иногда являющейся плодом воображения. Поскольку данная система мозга контролирует наличие опасности, я называю ее контролером
Я пояснил, что контролер пережил сотни миллионов лет развития, и пока на земле не появились люди, он помогал животным и крайне серьезно относился к своим обязанностям. Я спросил Сэнди, что произойдет, если контролер надолго отправится на каникулы, а человек будет в это время переходить улицу. Ее глаза расширились, и она вскрикнула: «Его собьет машина!» Вот именно. Поэтому доисторические создания, существовавшие без внутреннего контролера, просто не выживали: они забывали проверить, не бродят ли вокруг озера хищники, так что саблезубые тигры съедали их еще до того, как они успевали произвести потомство. Я заметил, что Сэнди неплохо понимает основы генетики и эволюции, потому что она добавила: «Ага, значит, выжили только те животные, у которых контролеры работали хорошо, и их детки».
