Как видно из табл. 1 и диаграммы (рис. IV на цветной вклейке), в некоторых специальных разделах желудочной хирургии наш опыт стал весьма значительным. Это относится особенно к экстренной желудочной хирургии, т. е. к прободным язвам и острым желудочным кровотечениям. Можно заметить, что среди 3607 операций при прободениях свыше 2400 относятся к первичным резекциям. Точно так же самостоятельный интерес могут представлять 904 экстренные операции при профузных кровотечениях.
Наконец, и в главе о раке желудка серия тотальных гастрэктомий при кардиальных опухолях оправдывает, мне кажется, отведенное ей отдельное место.
Все сказанное могло бы послужить основанием для составления книги с более конкретным наименованием, скажем, «Руководство» или «Основы» желудочной хирургии. Я уклонился от этого, ибо подобная работа должна была бы включить главы, посвященные патологической анатомии, диагностике — положительной и дифференциальной, подробные главы о рентгенологическом исследовании и гастроскопии и, наконец, детальные указания о принципах и технике консервативного лечения диетой, лекарствами и минеральными водами. Наша книга содержит только разбор показаний к желудочной хирургии, выбор методов операций и оценку получаемых результатов. Этим узловым вопросам предпослана глава, иллюстрирующая пути развития желудочной хирургии с подробным критическим анализом, из которого и складываются теоретические установки самого автора. Поскольку то и другое допускает чью угодно критику, я не позволил себе именовать книгу ни «Руководством», ни тем более учебником, а выбрал скромное название «Этюды».
Мне кажется достаточно оправданным и желание опубликовать плоды 30-летней активной деятельности на поприще хирургии желудка. Мы представляем их на суд отечественных хирургов с единственной оговоркой, что наши данные составлялись из результатов деятельности очень многих хирургов самых различных способностей. Это не могло не отражаться на исходах операций. Ведь в эти годы за наиболее ответственные операции брался не один десяток вновь прибывавших хирургов при ассистенции врачей-курсантов или даже студентов.
Хирургов обучать необходимо, но обстоятельство это следует учитывать при оценке публикуемых результатов.
* * *
В заключение несколько слов о ссылках на литературные источники. Располагая собственным значительным отчетным материалом, мы могли бы лишь редко прибегать к сравнительным сопоставлениям с зарубежными данными. Мы и стремились придерживаться этой тактики по всем вопросам, которые достаточно убедительно решались собственными наблюдениями.
Но по некоторым специальным вопросам необходимо было использовать новейшие публикации. Таковы, например, некоторые хорошо отобранные статистические сводки о смертельных желудочных кровотечениях, принадлежащие Блекфорду, который изучал этот вопрос уже много лет
Точно так же, как ни обширен наш материал по прободным язвам, но вследствие того, что громадное большинство больных подвергалось первичным резекциям, мы не имеем собственных данных для изучения отдаленных результатов простых ушиваний. Вернее, наш статистический материал по зашиваниям прободений касается лишь наиболее запущенных перитонитов у пожилых люден, а потому не может служить для сравнения с итогами гастрэктомий. Поэтому пришлось воспользоваться некоторыми крупными сводками иностранных авторов, суммирующими отдаленные исходы простых зашиваний, что позволяет выпукло представить преимущества радикальных операций над компромиссными.
В главе о хронических язвах очень важным является раздел о частоте раковых дегенерации. Мы не имеем собственных данных по этой ответственной проблеме и вынуждены были ссылаться на работы Финстерера из Вены и Аллена из Бостона.
Наконец, наши материалы об операбельности рака желудка и результатах непосредственных и отдаленных мы сопоставляем с аналогичными, крупнейшими из опубликованных до сих пор сводками клиник Мейо. Проводить такое сопоставление оказалось тем соблазнительнее, что, уступая этим американским данным количественно (и единственно в этой главе), наши итоги в качественном отношении оказались весьма сходными.
Глава I
Пути развития желудочной хирургии
Краткий исторический очерк
Несмотря на то что уже в XVII и XVIII веках делались отдельные попытки удаления проглоченных инородных тел из желудка, планомерное развитие желудочной хирургии могло начаться, разумеется, только со времени открытия наркоза и антисептики, т. е. со второй половины XIX века. При современных наших представлениях, складывающихся в спокойной привычной обстановке асептических операционных, где самые сложные полостные операции производятся на больных под полной анестезией, нам трудно представить себе те сцены, которые имели место при кровавых операциях в давние времена. Поэтому, может быть, небезинтересно вкратце процитировать сообщение об одном из таких вмешательств.
Оно касается оперативного удаления ножа, проглоченного крестьянином, который с целью вызвать рвоту стал щекотать свой зев рукояткой ножа и нечаянно проглотил его. Случай этот опубликован Даниэлем Бекером (Daniel Becker) в работе под названием «Cullivori prussiaci curatio singularis» (Leyde, 1636).
«Ввиду редкости случая, которому в литературе едва ли найдется подобный», Бекер созвал собрание Кенигсбергского факультета 25 июня 1635 г.; убедившись, что сообщаемый больным анамнез «не есть плод фантазии» и что силы больного допускают операцию, порешили сделать ее, дав «болеутоляющего испанского бальзама». 9 июля при большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к гастротомии. Помолившись богу, больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. Хирург Daniel Schabe вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и вновь привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен «при аплодисментах присутствующих». На стенку живота наложили пять швов и повязку с бальзамом. В течение 14 суток давалось лишь тепловатое питье. Выздоровление.
В работе Бекера помещен портрет больного и изображение ножа размером 5,5 дюймов.
В диссертации К. Клейна (Москва, 1895) сообщается, что с 1602 по 1877 г. в литературе описано 17 гастротомий для извлечения проглоченных предметов, пролежавших в желудке от 3 дней до 2½ лет. Это были 5 ножей, 6 вилок, 4 ложки, кусок свинца и один катетер.
Но, несмотря на настоятельность показаний к операциям и всю беспомощность консервативного лечения, как, например, при полных рубцовых сужениях привратника, хирургия желудка долгими десятилетиями оставалась главой, не доступной даже лучшим клиницистам прошлого века.
Наиболее ранняя экспериментальная работа, затрагивающая вопросы оперативного лечения непреодолимых стриктур привратника, принадлежит гиссенскому хирургу Меррему[1]. Движимый желанием помочь своему заболевшему товарищу хирургу с явлениями непроходимости привратника, Меррем в 1810 г. проделал опыты антральных резекций у собак.
