Наконец мы простукиваем и прослушиваем пациента. На грудной клетке я показываю точки, где лучше выслушиваются патологические шумы сердца. Студенты по очереди прикладывают фонендоскопы к грудной клетке. При этом с лица больного не сходит глупая улыбка.
Уже в учебной комнате я рассказываю студентам об истории заболевания больного, которую мне предварительно удалось выяснить со слов матери. Я выделяю клинические симптомы заболевания, объединяю их в синдромы, объясняю их происхождение, то есть провожу клинический разбор. На этот раз студенты слушают меня внимательно. Больной произвел на них впечатление, к тому же, возможно, кто-то из студентов группы знает о наркотиках уже не понаслышке.
Затем я демонстрирую рентгенологические снимки больного. Вследствие рецидивирующей тромбоэмболии в правом и левом легком по всем полям образовалось множество различного размера тонкостенных полостей. Смотришь на снимки и думаешь: чем только больной дышит!
– Какие вопросы по представленному клиническому случаю? – спрашиваю в заключении я студентов.
Все притихли, молчат.
– Раз у вас ко мне нет вопросов, то вопросы после перерыва будут к вам у меня.
8
– Кто какие шумы выслушал у больного при аускультации сердца? И вопрос второй: какой порок сформировался у больного вследствие инфекционного эндокардита? – спрашиваю я студентов по списку.
Они неуверенно отвечают в разнобой, как лебедь, рак и щука, хотя клинический случай мы только что разобрали.
Впрочем, что говорить о студентах, если дифференцировать шумы в сердце не может большинство наших поликлинических докторов. Шум-то доктор при аускультации слышит, но сказать какой он – диастолический или систолический – затрудняется, хотя и делает при этом на лице умную мину. Поэтому я студентам говорю:
– Если вы заподозрили у больного заболевание сердца, то нечего изображать из себя Гиппократа, направляйте больного на эхокардиографию. При ультразвуковом обследовании сердца в большинстве своем вы получите диагностически значимую информацию… Какой же основной метод диагностики ТЭЛА? – продолжаю я спрашивать студентов и сам же на поставленный вопрос отвечаю, ибо самому рассказать студентам тот или иной материал легче, чем дождаться ответа. – Для диагностики ТЭЛА мы применяем сцинтиграфию – внутривенное введение больному радиоактивного фармпрепарата. При этом если та или иная часть легкого вследствие закупорки сосуда эмболом не будет кровоснабжаться, то в эту часть легкого не сможет попасть радиоактивный технеций, и на сцинтиграммах мы увидим «немые зоны».
С некоторых пор мы также говорим студентам о стоимости того или иного метода обследования, а также лекарственного препарата. Часто наши больные желают обследоваться и лечиться, но цена для них является неподъемной, и врач должен знать об этом. Нерадивые же доктора «смотрят больному на руки», связаны меркантильными отношениями с аптеками и перво-наперво назначают пациентам самые дорогие препараты.
Студенты с интересом разглядывают сцинтиграммы. Демонстрационный материал разнообразит занятие.
Разбираем далее возможности ангиопульмонографии – введение контрастного вещества в легочную артерию. Технически это выполнить непросто: через подключичку вводится зонд в верхнюю полую вену, затем зонд проталкивается далее – в правое предсердие, правый желудочек, и мы в легочной артерии.
В настоящее время этим методом владеют многие ангиохирурги. Впервые же сам себе в 1927 году под контролем рентгеновского аппарата ввел зонд в правый желудочек немецкий ученый Ферсман. За этот эксперимент его признали душевнобольным и поместили в психиатрическую клинику, а затем выпустили и наградили Нобелевской премией.
Обо всем этом я рассказываю на занятии. При этом студенты, лишенные интеллекта ржут, я не преувеличиваю, как лошади. Вот и сейчас Баскетболист и Петров рассмеялись так, что над ними стали смеяться студенты.
А ангиограммы на занятии по ТЭЛА я демонстрирую уникальные. Как-то я их показал нашему профессору – рентгенологу. Рассматривая их внимательно, он был в восторге, но студенты не могут оценить должным образом демонстрационный материал.
– Вот у этого больного, – показывая ангиограмму, говорю я, – эмболия основного ствола легочной артерии возникла на операционном столе. При этом доктора не только диагностировали эмболию, но и успели провести ангиопульмонографию. Причем, обратите внимание, чтобы был лучше виден сосудистый пучок, снимок сделан не в прямой проекции.
Студенты смотрят на снимок не без интереса и внимательно, но что изображено на нем, для них темный лес.
– Покажите на ангиограмме ствол легочной артерии, – обращаюсь я к сидящей возле меня студентке с вздернутым носиком, с густо подведенными зелеными глазками.
Она в легком замешательстве продолжает смотреть на снимок, а затем наугад начинает водить по нему шариковой ручкой.
– Не там, вон же в центре, – подсказывает ей невпопад с места коренастый, самоуверенный, но глуповатый студент.
Наконец мы совместно разбираемся, где ствол и культя легочной артерии.
– Какая толстая легочная артерия, почти четыре сантиметра в диаметре, – подает голос Баскетболист.
– Совершенно правильно подмечено. В данном случае мы видим предстенотическое расширение основного ствола легочной артерии, – говорю я и после паузы спрашиваю: – А какое, кстати, давление в правом желудочке и в легочной артерии в норме?
Ответ на этот вопрос студенты должны знать со второго курса, но они молчат.
– Я где-то об этом читала, – говорит одна из студенток и начинает листать учебник, а затем произносит: – Систолическое, значит, тридцать миллиметров ртутного столба, диастолическое – пять.
– При ТЭЛА давление может повышаться, как в большом круге кровообращения, до ста двадцати на восемьдесят и более.
Почти час мы разбираем методы обследования и делаем очередной перерыв.
9
Конечно, я мог бы практические занятия со студентами проводить иначе. К примеру, отпустить их в первый день занятия по больным в палаты, с тем чтобы они на тематических больных написали истории болезни, а в конце рабочего дня прийти на группу, сделать перекличку и спросить, нет ли у них по историям болезни вопросов. Вопросов, как правило, в подобных случаях не бывает, студенты желают побыстрее закончить занятие.
При этом нужно понимать, что при написании студентами историй болезни «один с сошкой, а семеро с ложкой» – две-три прилежные девочки пойдут к больным, а остальные спишут с них истории болезни себе в тетрадку.
Кроме того, можно студентам дать ситуационную задачку, с тем чтобы они ее самостоятельно решили, прийти минут через сорок и проверить. Можно также, ничего не объясняя, только спрашивать студентов и ставить им, как в школе, оценки. Так ведут занятия многие наши преподаватели, причем спрашивают по учебнику, который написан не практиками, а новоиспеченными профессорами. Они в большинстве своем не работали в практическом здравоохранении и не знают практически значимых для диагностики нюансов клинического течения заболеваний.
