Ценность любой психотерапевтической системы определяется тем, насколько широк диапазон ее применимости. Чтобы выдержать этот тест, психотерапевтическая система должна иметь гибкую концептуальную структуру и широкий ассортимент методов, позволяющих удовлетворить и запросы конкретного пациента в отдельный момент времени, и запросы различных пациентов.
Пожалуй, самый серьезный вызов для когнитивной терапии заключен в вопросе о ее эффективности в терапии суицидальных пациентов. При лечении суицидального пациента терапевт часто вынужден переключаться с одной проблемы на другую; он обязан действовать чрезвычайно активно, чтобы сломать воздвигнутые пациентом барьеры отчаяния и безысходности. Поскольку от его вмешательства может зависеть жизнь пациента, он должен задействовать все свое мастерство, дабы решить одновременно или в скорой последовательности несколько актуальных задач, а именно установить рабочие отношения с пациентом, оценить тяжесть депрессии и серьезность суицидальных намерений, ознакомиться с текущей жизненной ситуацией пациента, уяснить его «доводы» в пользу суицида и найти лазейку, через которую можно проникнуть в феноменологический мир пациента, чтобы ввести в него элемент объективности.
Как явствует из нижеприведенной записи интервью, для осуществления этого непростого начинания требуются качества «хорошего терапевта» — теплое отношение к пациенту, принятие и эмпатия, а также совершенное владение методами когнитивной терапии.
Пациентка, женщина 40 лет, по профессии клинический психолог, недавно рассталась с другом. Пациентка страдала интермиттирующей депрессией с 12 лет, неоднократно получала курсы психотерапии, фармакотерапии, электросудорожной терапии, несколько раз подвергалась госпитализации. В течение 7–8 месяцев пациентка имела пять встреч с нынешним терапевтом (А. Т. Б.). На момент данной встречи было очевидно, что женщина пребывает в депрессии и, возможно, имеет суицидальные намерения.
В первой части беседы важно было задать пациентке верные вопросы, чтобы провести клиническую оценку ее состояния и выявить основные психологические проблемы. Терапевту нужно было оценить степень тяжести депрессии и серьезность суицидальных намерений. Кроме того, он должен был выяснить ожидания пациентки в связи с предстоящей беседой (T1; T8). В этот период для поддержания диалога терапевту приходилось повторять высказывания пациентки.
Оценив серьезность суицидальных желаний пациентки, терапевт предложил ей отнестись к ним как к предмету исследования и обсуждения: «Мы можем обсудить, что вы приобретете и что потеряете, если убьете себя» (Т 11). Это предложение вызвало у женщины улыбку (добрый знак). Терапевт также пытался проверить, способна ли пациентка посмотреть на себя и свои проблемы с некоторой долей объективности. Кроме того, он старался понять, насколько прочны иррациональные убеждения пациентки и насколько она принимает его желание помочь ей (Т 13-Т 20).
В первой части интервью терапевт не смог добиться существенного прогресса, поскольку пациентка держалась убеждения, что она обречена на страдания. Она заключила, что ей не остается ничего иного, как покончить с собой, и отвергала попытки терапевта «отговорить» ее от этого шага.
В следующей части беседы терапевт выделил и исследовал один из факторов ее нынешней депрессии и суицидальных намерений, а именно разрыв с другом. Исследование показало, что значение данного события для пациентки описывается словами «У меня ничего нет» (П 23). Именно этот вывод был выбран в качестве мишени исследования. Терапевт попытался вытянуть из пациентки информацию, противоречащую этому выводу. Он расспрашивает ее о тех временах, когда она, живя одна, без мужчины, думала совершенно иначе. Он спрашивает ее, что было значимым для нее тогда и в чем она находила удовлетворение (Т 24-Т 33). Он старается показать, что у нее «есть кое–что», но пациентка обесценивает все позитивное, что присутствует в ее жизни (П 32).
Однако мало–помалу пациентка начинает сотрудничать с терапевтом. Вторая половина беседы показывает, что пациентка готова отстраниться от своих проблем и обдумать способы их решения. Терапевт переходит к исследованию базового убеждения, лежащего в основе чувства безысходности, убеждения, которое звучит так: «Я не могу быть счастливой без мужчины». Он апеллирует к прошлому опыту пациентки и указывает на факты, опровергающие это заблуждение. Он также объясняет пациентке необходимость принятия более конструктивной позиции «Мое счастье зависит только от меня». Он доказывает ей, что она только выиграет, если перестанет зависеть от прихотей других и сама начнет искать источники удовлетворения.
Ниже приведена почти дословная запись беседы с пациенткой. (Незначительные изменения были сделаны в целях сохранения анонимности.) Интервью делится на пять частей.
Часть 1. Опрос с целью получения информации
1. Насколько депрессивна пациентка? Какова степень суицидального риска?
2. Отношение к интервью (ожидания в связи с терапией).
3. Терапевт обнаруживает суицидальные желания (неотложная проблема).
4. Терапевт пытается найти фокус вмешательства: чувство безысходности — негативное отношение к будущему (П 7).
5. Оценивает серьезность суицидальных желаний, однако видит в них предмет дальнейшего исследования — «Обсудить плюсы и минусы» (Т 11).
6. Проверяет, способна ли пациентка принять объективный взгляд на вещи; проверяет устойчивость ее иррациональных идей (Т 13-Т 20).
Часть 2. Определение проблемы
1. Терапевт выделяет провоцирующий фактор депрессии — разрыв с другом.
2. Устанавливает значение этого события для пациентки.
3. Неотложная психологическая проблема: «У меня ничего нет».
4. Терапевт подвергает сомнению правомерность данного вывода.
5. Побуждает пациентку вспомнить о других значимых для нее вещах (Т 24-Т 33).
Часть 3. Поиск альтернативных решений
1. Терапевт очень активен; старается вызвать у пациентки интерес к пониманию и исследованию проблемы. Побуждает пациентку рассмотреть альтернативные решения. «Исключение» суицида как возможности.
2. Оспаривает абсолютистский образ мыслей («все или ничего») пациентки (Т 45).
3. Обратная связь. Информация об успешности интервью: а) изменение настроения пациентки, б) ее позитивные утверждения о самой себе, в) достижение консенсуса по поводу путей решения проблемы (П 47).
Часть 4. Уточнение данных
1. Расширение терапевтического сотрудничества: обсуждение и обоснование терапевтических методик.
2. Проверка вывода и косвенное опровержение вывода об отсутствии удовлетворения.
3. Спонтанное заявление пациентки: «Хотите, я скажу вам кое–что позитивное?»
4. Периодические попытки вызвать у пациентки улыбку.
Часть 5. Завершение интервью
1. Поощрение независимости (Т 106) и оптимизма.
