В исследовании 1995 года сообщается, что с 1968 по 1985 год смертность от диареи в США снизилась на 75 %, а затем стабилизировалась. В конце 80-х от диареи умирали 300 человек в год, из них 240 детей. Летальность диареи у детей составляла 1:17 000. С 1985 года половина из них умирала до достижения 1,5-месячного возраста, то есть до возраста вакцинации. Авторы заключают, что вакцины от ротавируса будут иметь измеримое, но маленькое влияние на смертность от диареи {9}.
Согласно статье 1996 года, в мире от ротавируса умирают 873 тысячи человек в год. Но информации по летальности ротавируса в развитых странах не было, и поэтому в 1985 году Национальная академия медицины заключила, что эта вакцина не является приоритетной для США. Поскольку ни один ребенок в США не умер с диагнозом ротавирусная диарея, многие педиатры считали, что ротавирус никогда не бывает тяжелым или летальным. Однако анализ данных смертности (в предыдущих исследованиях) предоставил убедительные, хотя и косвенные доказательства, что от ротавируса все же умирают. На основании двух предыдущих исследований авторы подсчитывают, что от ротавируса госпитализируются 55 000 детей в год, а умирают 20, то есть 1 на 200 000. Они полагают, что у этих детей есть какое-то другое заболевание. Авторы заключают, что от ротавируса умирают менее 40 детей в год, хотя они нигде не объясняют, откуда они взяли 40, если в тексте статьи они насчитали только 20 {10}. CDC заявляют, что от ротавируса умирают 20–60 детей в год, но не объясняют, откуда они взяли 60 детей, если их же исследования насчитали только 20 {1}.
Первая вакцина от ротавируса (Роташилд) была лицензирована в 1998-м и содержала 4 штамма. Она была отозвана в 1999-м, поскольку была ассоциирована с инвагинацией кишечника. Инвагинация кишечника – это когда часть кишечника складывается сама в себя, как телескоп. В 1998 году была лицензирована вакцина Ротарикс. Содержит один штамм. Выделенный штамм из зараженного ребенка был ослаблен посредством 33 серийных пассажей через почечные клетки африканских зеленых обезьян. Вакцинный штамм хорошо размножается в человеческом кишечнике. В 1996 году была лицензирована вакцина Ротатек, которая содержит 5 штаммов. В отличие от других живых вакцин, Ротатек это не ослабленная вакцина, а реассортантная. Геном ротавируса состоит из 11 сегментов РНК. В вакцинных штаммах Ротатека часть сегментов человеческого ротавируса заменена на бычий ротавирус. Такие вакцины, где некоторые сегменты РНК-вируса заменены на сегменты животных штаммов вируса, называются реассортантными. Такой вирус плохо размножается в кишечнике, поэтому Ротатек содержит в 100 раз больше вирусных частиц, чем Ротарикс. Вакцина Роташилд тоже была реассортантная, но в ней использовались сегменты вируса обезьян {11}.
Распространение вируса (shedding)
Во время клинических испытаний Роташилд вакцинные штаммы начали обнаруживать в стуле тех, кто получал плацебо, через год после начала испытаний и перестали обнаруживать через 100 дней после их окончания, что свидетельствует об установлении «общественного резервуара». В клинических испытаниях Ротарикс обнаружилось, что примерно 50–80 % младенцев выделяют вирус после первой дозы. В исследовании в Сингапуре 80 % младенцев выделяли вирус на 7-й день после прививки, и 20 % продолжали выделять его через месяц после прививки. В исследовании в Доминиканской Республике выяснилось, что 19 % непривитых близнецов заразились вакцинным штаммом от своих привитых братьев {12}. В исследованиях вакцины Ротатек от 13 до 87 % младенцев выделяли вирус после вакцинации.
Считается, что выделение вакцинного вируса и его распространение – это нежелательный побочный эффект. Однако у этого есть также потенциальная польза. Заражение непривитых выработает у них иммунитет, так же как это происходит с вакциной от полиомиелита. Особенно значительная польза будет получена в бедных странах, где охват вакцинации низкий, смертность высокая, а иммунодефицитных людей мало. Конечно, в развитых странах, где смертность низкая, а иммунодефицитных людей много и большинство людей предпочитают избегать риска, выделение вакцинных штаммов может рассматриваться в качестве нежелательного эффекта. В 1 г кала зараженного ребенка содержится 100 миллиардов вирусных частиц. Для заражения достаточны лишь 10 частиц. Поэтому взрослые, которые меняют подгузники младенцам, рискуют заразиться сами {11}.
Эффективность
Согласно систематическому обзору Кокрейн, в развитых странах вакцинация снижает риск диареи примерно на 40 %, а риск тяжелой ротавирусной диареи – на 86 %. Не обнаружилось, что вакцинация снижает смертность. Серьезные неблагоприятные реакции были зарегистрированы у 4,6 % привитых Ротарикс и у 2,4 % привитых Ротатек {13}.
В Бразилии штамм ротавируса G2P{4}, который встречался в 19–30 % случаев до начала вакцинации, за 15 месяцев после начала вакцинации заменил все остальные штаммы. Эффективность вакцины против этого штамма составляла 77 % среди детей 6–11 месяцев, и – 24 % (отрицательная) среди детей старше 12 месяцев {14}. В другом исследовании сообщается, что после начала вакцинации в Бразилии обычные штаммы ротавируса заменились новым штаммом G12P{8} {15}. Замена штаммов произошла также в Парагвае и в Аргентине. В Колумбии эффективность вакцины среди детей в возрасте 6–11 месяцев составляла 79 %, от тяжелых случаев диареи – 63 %, а от очень тяжелых случаев – 67 %. Эффективность среди детей старше 12 месяцев составляла –40 %, от тяжелых случаев –6 %, а от очень тяжелых случаев –156 % (отрицательная эффективность). Общая эффективность вакцины для всех возрастов составила –2 %; от тяжелых случаев –54 %; а от очень тяжелых случаев –114 % (отрицательная эффективность) {16}.
В Центральной Австралии эффективность двух доз Ротарикс составила 19 %, а эффективность одной дозы была нулевой {17}. В исследовании 1995 года не обнаружилось корреляции между количеством антител и клинической эффективностью вакцины {18}. В Бангладеш эффективность Ротарикса от ротавирусной диареи была 41 %. Но ее эффективность от всех видов диареи оказалась отрицательной (–2,2 %) {19}. В Корее провели анализ кала 1106 младенцев с гастроэнтеритом и обнаружили ротавирус у четверти из них. 13 % из обнаруженных штаммов были вакцинными {20}.
Реассортация
Поскольку геном ротавируса состоит из отдельных сегментов, то когда два разных штамма вируса заражают одну клетку, они могут обменяться сегментами и создать новый штамм. Это та же самая реассортация, которая происходит бесконтрольно.
Сообщается о случае гастроэнтерита у 7-летней девочки в Финляндии. Из ее кала был выделен штамм ротавируса, который представлял собой реассортацию двух других человеческо-бычьих штаммов из вакцины Ротатек. Однако девочка не была привита от ротавируса. Более того, она не контактировала ни с кем, кто был привит. У двух ее братьев тоже были похожие симптомы гастроэнтерита, они тоже не были привиты и не контактировали с привитыми. Выделенный реассортантный штамм вируса оказался стабильным и очень заразным. Авторы считают, что, скорее всего, этот новый вирус циркулирует среди населения {21}.
В Никарагуа исследователи проанализировали геном ротавируса у привитых детей с гастроэнтеритом и обнаружили новые штаммы вируса, которые образовались благодаря реассортации между диким штаммом и вакцинными штаммами из Ротатек {22}. Ранее реассортантные штаммы уже выделяли, но только у недавно привитых Ротатек. Сообщается также об обнаружении новых штаммов от реассортации дикого вируса с вакцинным штаммом Ротарикс {23}.
