в госпитале поставили первый стент в сердечную артерию. Несмотря на тяжелые для страны времена, это не было серьезным отставанием от западной медицины – там активное применение стентов началось в первой половине 90-х. А до этого при выявлении опасных бляшек путь был только один – операция АКШ. Сегодня у нас в клинике проводят по 5 стентирований в день. А в специализированных сердечно-сосудистых центрах это может быть и 20, и 30. У большого числа сердечников сегодня появилась возможность лечь на операцию на 2–3 дня и выйти с застрахованным сердцем и ощущением, что тебя не прооперировали, а взяли анализ крови.
Стенты, кстати, устанавливают не только в сосуды сердца. В наши дни с их помощью устраняют опасные бляшки, расположенные в сонных артериях, артериях нижних конечностей, запросто стентируют артерии почек, избавляя пациента от вазоренальной гипертензии. Или чревный ствол, сужение которого атеросклеротической бляшкой проявляется сильными болями в животе после каждого приема пищи.
Стентирование артерий нижних конечностей во многом пришло на смену большим травматичным операциям протезирования и обходного шунтирования этих сосудов. Перемежающаяся хромота – абсолютный аналог стенокардии, только от недостатка крови страдает не сердечная мышца, а икроножные. Человек проходит несколько десятков метров и замирает от боли то в одной, то в другой ноге. Нужно постоять, пока кровь не насытит голодающую мышцу. И вот незадача – нитроглицерин в этой ситуации совершенно не эффективен. Зато стентирование сразу же меняет жизнь к лучшему.
Стенты добрались даже до аневризмы брюшной аорты – грозного заболевания, нередко заканчивающегося ее разрывом и массивным кровотечением в брюшную полость. Аневризма – расширение аорты с формированием «мешка» – нередко тромбируется, еще больше ухудшая поступление крови к ногам. До последнего времени для удаления аневризмы требовалась большая операция: нужно было сделать разрез на передней стенке живота, отвести в сторону кишечник и заменить пораженный аневризмой участок аорты синтетическим протезом. Сегодня в просвет аорты также можно установить стент, только намного большего диаметра, нежели в коронарные или сонные артерии. Получивший название стент-графт, он изолирует полость аневризмы от кровотока, и диаметр аорты в этом месте становится изначальным. Час работы, и на четвертый день пациент уходит домой своими ногами.
Однажды ученым пришла в голову прекрасная идея: а что, если совместить катетер, который вводят в артерии, выполняя ангиографию, и миниатюрный датчик компьютерного томографа или аппарата УЗИ. Тогда можно будет получить высокоточное изображение атеросклеротической бляшки и окружающей ее сосудистой стенки, такое же приближенное к реальности, как и другие снимки современных КТ- и УЗИ-аппаратов. Дело за малым – разработать новую технологию и внедрить ее в клиническую практику. Оказалось, что удобнее всего совместить внутрисосудистый ультразвук (ВСУЗИ) или внутрисосудистую оптическую когерентную томографию (ОКТ) с традиционной процедурой коронарографии. Сначала с помощью контрастного вещества и рентгеноскопии оценить весь сосуд на протяжении, вычислив местоположение основных бляшек, а затем ввести диагностический катетер, проведя их высокоточное сканирование.
Первая и главная задача этих исследований – оценить, к какому типу относится бляшка и насколько она стабильна. Некоторые бляшки (например, фиброзная или липидная) имеют относительно ровную поверхность и плотную структуру, они не склонны к разрывам, значит, не так часто становятся причиной инфаркта. Их принято называть стабильными. Другая разновидность – нестабильные – имеют неровную поверхность («покрышку»), рыхлую структуру, могут быть эрозированы или изъязвлены. Такие бляшки опасны с точки зрения потенциального разрыва и закупорки сосудистого просвета тромботическими массами. Их обнаружение – показание к установке стента даже при наличии незначимого препятствия кровотоку и назначения мощной, двухкомпонентной антиагрегантной терапии и ударной дозы статинов.
Еще одно важное место приложения ВСУЗИ и ОКТ – контроль за установкой стента. Если стент раздуть не до конца, он встанет неплотно, между ним и бляшкой образуется зазор. Это значительно повышает риск тромбоза самого стента. Но самое интересное – обнаружить недостаточно раздутый стент можно только с помощью новых внутрисосудистых исследований. Если подобное произошло – ничего страшного, доктора тут же исправят недочет и повторно расширят стент.
Внутрисосудистая томография и ультразвук помогают и в дальнейшем, когда через несколько лет перенесшие стентирование пациенты поступят на контрольное обследование. С их помощью удастся наилучшим образом выявить возможные сужения в просвете стента и оценить их опасность. Это очень напоминает оценку первичных бляшек – часть из них признают опасными, а часть относительно безопасными. Подобный подход в оценке работы стентов позволяет, с одной стороны, избежать ненужных повторных вмешательств, с другой – вовремя принять меры, если в просвете стента возникают условия для его тромбоза.
Следующей ступенью в космическом прорыве стала разработка операции TAVI или ТИАК в русской транскрипции (транскатетерной имплантации аортального клапана). Операция заключается в установке стент-клапана вместо своего, пришедшего в полную негодность. Нерасправленный стент-клапан через бедренную артерию доводят до аортального отверстия, позиционируют точно в просвете клапана и раскрывают под сильным давлением. Стент разрывает дефективные створки собственного клапана и встает на его место. Изначально метод был разработан как операция спасения для пожилых пациентов с выраженным стенозом или недостаточностью клапана, которые не могут перенести «открытую» операцию в условиях искусственного кровообращения. Но опыт наблюдения за первыми ласточками убедил нас, что показания могут быть расширены, и сегодня TAVI выполняют не только крайне тяжелым, но и просто пожилым пациентам, и тем, кто может перенести открытую операцию, но имеет слишком высокий риск.
А бывает так, что пациент может довести себя до такого состояния, что даже малотравматичную операцию выполнить невозможно. Однажды на поликлинический прием сын буквально под руки привел своего отца – жилистого, еще не старого мужика. Видно, что в недавнем прошлом это был сильный, надежный глава семейства. А сейчас он не мог сделать нескольких шагов без одышки, сильно отекли ноги. Я сразу понял, что прямо с приема придется положить его в реанимацию. Сбор анамнеза показал удивительную картину: около двух лет назад терапевт впервые выслушал у Николая сердечный шум и сразу направил его на ЭхоКГ, которое показало наличие значимого сужения устья аорты. Добросовестный врач даже дал направление к кардиохирургу, визит к которому пациент, не предъявляющий жалоб на здоровье, проигнорировал.
Но несколько месяцев назад ситуация стремительно ухудшилась. С каждым днем сил становилось все меньше. Появилась одышка, которая вскоре стала практически постоянной – теперь, чтобы задохнуться, достаточно было почистить зубы или пройти от комнаты до кухни. Но мужик, привыкший все решать сам, не хотел обращаться к врачам, надеясь, что вот-вот все пройдет и он проснется здоровым. Наконец в таком плачевном состоянии его обнаруживает сын, заочно берет ему направление к кардиохирургу, они еще неделю ждут своей очереди и, наконец,
