и вовремя направить пациента на ЭхоКГ.
Пять «миксомных» симптомов выглядят так:
– внезапное появление лихорадки или субфебрильной температуры, не откликающихся на лечение антибиотиками;
– повышение СОЭ в общем анализе крови;
– немотивированное снижение массы тела;
– анемия;
– изменение белкового состава крови (соотношения альбуминов и глобулинов плазмы).
Есть и внешние проявления: миксома может сопровождаться летучими артралгиями, когда внезапно заболит то один, то другой сустав, периодическим появлением сыпи, зуда, нетипичных аллергических реакций. Ученые считают, что подобное может быть обусловлено, с одной стороны, постоянными микроэмболиями, отрывающимися фрагментами опухоли и микротромбами, появляющимися на ее поверхности, с другой – аутоиммунной реакцией на периодическое высвобождение в кровь полисахаридных и белковых субстанций опухоли. Идет отравление организма опухолью, говорили наши учителя.
Кроме миксом, бывают и другие доброкачественные (например, липома, фиброма), а также злокачественные опухоли, среди которых наиболее часто встречаются саркомы.
И вот саркому сердца я видел всего один раз. И надеюсь не видеть ее больше. К счастью, это действительно редкая опухоль, возможности хирургии которой ограничены, ведь от сердца нельзя отрезать лишнего, миллиметр влево или вправо – важный кровеносный сосуд или волокна проводящих путей. Поэтому зачастую приходится оперировать нерадикально, надеясь на дальнейшую эффективность лучевой или химиотерапии.
В отличие от опухолей есть целый ряд менее опасных образований сердца и его ближайшего окружения, которые тем не менее вызывают панику у пациентов, а нередко и у их лечащих докторов. К таким образованиям можно отнести кисту перикарда. Фраза: у вас рядом с сердцем киста, – вводит пациента в ступор. А врачи нередко четко не представляют себе дальнейшей тактики лечения. Срабатывает стереотип: есть киста – значит ее надо вырезать. Несчастные приходят на прием кардиохирурга, не ожидая ничего хорошего.
И напрасно. Максимум, что им предстоит сначала, – обследование, которое поможет выяснить, что это за киста и киста ли вообще. Напомню, что обычно киста это не что иное, как некий мешок, заполненный жидкостью. Для нас главное – исключить, что это опухоль, исходящая из соседних органов, и что киста не имеет паразитарной природы. Изредка, вот прямо очень редко, встречаются поражения сердца гельминтами (эхинококком и альвеококком), такая киста содержит внутри себя личинки возбудителя и требует аккуратного удаления.
По данным статистики, всего в России регистрируют около 500 новых случаев эхинококкоза в год, большей частью поражены другие органы. Но чтобы исключить такой вариант развития событий, мы тщательно собираем у любого пациента с кистой перикарда эпидемиологический анамнез: обычно эхинококкозом заболевают охотники, часто контактирующие с собаками, дикими животными, а также люди, длительно находившиеся рядом с крупным и мелким рогатым скотом. На территории РФ традиционно неблагополучными регионами по эхинококкозу считаются Сибирь и республики Северного Кавказа. Поэтому, кроме выяснения эпидемиологической картины, мы обязательно назначаем компьютерную томографию органов грудной клетки. Это обследование позволяет исключить инфекционную природу заболевания и в дальнейшем позволит наблюдать за кистой. Я рекомендую дважды повторить КТ с разницей в полгода, причем желательно сделать это на одном аппарате у одного специалиста.
К счастью, в большинстве случаев киста перикарда оказывается простой, нередко врожденной, не увеличивается в размерах с течением времени и не представляет опасность. Я наблюдаю около десяти пациентов – по данным серии исследований, кисты не увеличиваются в размерах, не причиняют неудобства окружающим органам и в общем не требуют удаления. Если же киста изначально крупная или со временем количество жидкости в ней увеличивается, она начинает поддавливать сердце и вызывает приступы аритмии, то в наши дни удалить ее можно эндоскопически, без большого разреза.
А как вы думаете, можно ли сердце… вывихнуть? Да так, чтобы в истории болезни появился диагноз: вывих сердца. Удивительно, но такое случается. Это редкое, но очень опасное осложнение операции пневмонэктомии (удаления легкого), которую чаще всего делают при опухолях этого органа. Во время операции пациент лежит на боку, и после ее завершения предстоит перевернуть больного на спину. Если это сделать неосторожно, поспешив, сердце может сместиться в опустевшую плевральную полость, отходящие от него сосуды перегнутся, отток и приток крови к сердцу прекратится. Врачам необходимо как можно быстрее распознать серьезное осложнение и вправить сердце, вернув его на законное место. Один из способов – быстро наполнить опустевшую плевральную полость несколькими литрами физиологического раствора.
А если сердце справа?
Situs inversus viscerum или транспозиция органов – так называется достаточно редкая аномалия, при которой органы расположены зеркально. Но если легким и почкам все равно, то сердце и печень «лежат» не там, где надо. Аномалия редкая, встречается примерно 1 случай на 10 тысяч человек. Жить в принципе не мешает, но является ограничением при приеме в некоторые учебные заведения, например, военные вузы, училища, где готовят пилотов. Впрочем, строгие инструкции не помешали мне выслушивать сердце справа у курсанта 5-го курса одного из военных университетов. Наверное, сместилось за годы учебы от тягот и лишений воинской службы.
Глава 30. Будущее наступило вчера
Наблюдать перемены со стороны всегда интересно. Интересно вдвойне, когда сам находишься в эпицентре этих перемен. За 13 лет, которые я занимаюсь кардиологией, я стал свидетелем мощного прыжка вперед. То, что в 2005 году трудно было себе представить, стало будничной реальностью сегодня.
Представляю, что чувствуют мои более опытные коллеги, у которых профессиональный путь длиннее и прогресс виден еще лучше. Прийти в профессию, когда из средств диагностики были стетоскоп, ртутный тонометр и кардиограмма, и доработать до времени, когда клапаны сердца рутинно меняют через прокол в бедре, на сердце оперируют роботы, а кардиостимулятор больше не похож на ламповый радиоприемник…
Этих больных, с тяжелыми, переносными стимуляторами, я застал, когда впервые попал на практику в госпиталь в 2000 году. Они бродили по коридорам с чемоданчиками, в которых, словно у Кащея, спрятана сама жизнь. Они ждали, когда наконец в госпиталь поступят постоянные системы, считавшиеся тогда дефицитом, и их можно будет спрятать под кожу под ключицей и забыть на несколько лет, пока не разрядится батарейка. А сейчас нужно быть очень внимательным, следить за проводками, чтобы, не дай бог, не отошел контакт или не разрядились батарейки у самого «транзистора». Сегодня временный стимулятор чуть больше спичечного коробка, а постоянный совсем не дефицит, работает на одном заряде 7–8 лет, а в мире уже разработан аналог на ядерном топливе, энергии которого с лихвой хватит на сто.
В 1996 году
