Ваши ожидания от того, что может сделать таблетка, будут влиять как на восприятие боли, так и на вашу фМРТ. Нигде в этой схеме нет предположения, что изменения в восприятии боли, происходящие из-за вашего воображения, не являются реальными. Наведенное плацебо снижение боли клинически идентично снижению боли от стандартных анальгетиков, например морфина, но это ничего не говорит нам об источнике боли. Разумеется, это не говорит нам и о том, от каких – «реальных» или «воображаемых» – причин возникла боль.
Теперь рассмотрим один из центральных признаков фибромиалгии – увеличение количества участков тела, чувствительных к обычному давлению. Если вы уверены (и вам об этом сказал ваш лечащий врач), что у вас заболевание, которое делает вас более чувствительным к болевым раздражителям, вы с большей вероятностью испытаете боль, чем человек, который не верит, что он особенно чувствителен к болевым раздражителям. Эта разница в оценке или описании боли и сопровождающие ее изменения на фМРТ, будут отражением вашего самовосприятия, а не свидетельством наличия/отсутствия заболевания. Ваше убеждение будет иметь такой же эффект, как ноцебо. Даже такие личностные черты, как оптимизм и пессимизм (помните, «наполовину пуст» или «наполовину полон»?), или отношение человека к медицинским учреждениям, могут породить значимые различия.
Помимо этого, ученые обнаружили единственную область измененной активности у больных фибромиалгией в сравнении с контрольной группой – в правом таламусе. Величина этой разницы коррелировала со степенью симптомов фибромиалгии: чем больше была разница, тем, как правило, были выраженнее симптомы пациента. Авторы решили, что результаты «с большой вероятностью говорят о нейрональной дисфункции».
Но эти результаты могут быть также следствием фактора ожидания. Психологические профили демонстрируют, что те больные фибромиалгией, которые верят, что боль является результатом некоего внешнего фактора, например старой травмы или воздействия токсических веществ, имеют более высокую степень измененной активности мозга на томограммах. Это убеждение также ассоциировалось с более высоким уровнем депрессии по результатам анкетирования.
Альтернативная интерпретация исследования такова: определенные области мозга активируются при ожидании интенсивной боли, а не являются исходной причиной усиления болевых ощущений. И, что более важно, ничто на этих томограммах не указывает, является ли такая активность «нормальной». И все же авторы заключают: «Что-то реально нарушено в мозге больных фибромиалгией». По словам д-ра Клау, «боль всегда субъективна, но все, что мы можем измерить и оценить в отношении боли при фибромиалгии, демонстрирует, что она реальна» [238].
На основании этих исследований Pfizer[62]получила возможность заявить FDA[63], что фибромиалгия является «реальным» заболеванием. В 2007 г. FDA одобрило использование препарата Lyrica[64]при лечении фибромиалгии. (После одобрения мировые продажи «Лирики» более чем удвоились, сильно превысив $3 млрд ежегодно (на 2011 год) [239].) Чтобы ощутить неразрешимость этого спора, обратите внимание, что «Лирика», одобренная в Европе для лечения общей тревожности, продемонстрировала свою эффективность в снижении как эмоциональных симптомов, так и симптомов депрессии и паники, а также физических симптомов, включая головную и мышечную боль [240].
Воля или намерение
Хотя я испытываю соблазн завершить эту главу рассказом о дальнейших наблюдениях, касающихся свободной воли, мне понятно, что это пустая затея. В более широком смысле личная ответственность – это не вопрос свободы воли, а вопрос намерения. Осознанно или неосознанно его/ее/мое намерение поступить определенным образом и как мы интерпретируем эту разницу с точки зрения виновности/ответственности? Испытывает ли человек чувство агентивности и сознательного выбора, к делу не относится. Гарвардский психолог Дэниэл Уэгнер искусно сформулировал проблему: «Ощущение осознанного волевого действия не является прямым индикатором того, что действие последовало из осознанного решения» [241]. Вместо того чтобы фокусироваться на свободной воле, нам нужно направить свое внимание в сторону понятия намерения.
Если бы я хотел написать роман и очень сильно старался придумать хорошее начало, я бы испытывал чувство усилия и чувство выбора. Если бы я не мог придумать хороший пролог и отложил бы проект, мое намерение написать роман не было бы отвергнуто. «Отложить» означает, что намерение было перенесено в подсознание, которое незаметно будет продолжать работать над проектом. Предположение, что подсознание будет целенаправленно пытаться решить проблему, поднимает щекотливую проблему того, что означает словосочетание «неосознанный умысел». Думаю, что все мы понимаем, что эта неосознанная мыслительная деятельность является намеренной в смысле того, что у нее есть заданные намерением цель и назначение.
В 1983 г. Бенджамин Либет, нейрофизиолог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, продемонстрировал присутствие характерной мозговой активности в двигательной области, контролирующей движение пальцев, до того как испытуемый сообщал о какой-либо осознанной осведомленности о намерении подвигать пальцем. Другие эксперименты подтвердили эти результаты, что привело к убеждению, что неосознанное намерение сделать движение пальцем предшествует любой осознанной осведомленности о намерении. Исследование много критиковалось, и оно остается исходной точкой в спорах о сознательной или бессознательной природе происхождения ваших решений [242].
Усовершенствовав эксперименты Либета, нейробиолог Джон-Дилан Хэйнс обнаружил активность мозга, опережающую осознанное решение совершить движение на временной промежуток вплоть до 10 секунд [243]. Его заключение: «Сознающий разум не свободен. То, что мы называем “свободной волей”, на самом деле можно найти уже в подсознании» [244]. Я предпочитаю интерпретировать такие исследования как свидетельства неосознанных намерений, а не неосознанной свободной воли, поскольку словосочетание «неосознанная свободная воля» звучит как оксюморон.
Если исходным назначением дебатов вокруг свободы выбора является стремление понять и ассигновать личную ответственность, мы бы добились большего, исследуя природу намерения. Но, как мы видели, намерение представляет собой динамическое взаимодействие между сознательной и несознаваемой активностью мозга – как прошлое, так и настоящее. Четкого разграничения здесь нет. Напрашивающийся пример намеренного акта – преднамеренное убийство – питается неосознанными побуждениями и желаниями. Но оно также ассоциируется с высокой степенью осознанной, распределенной во времени, целенаправленности.
