a. Остеопороз: что это такое?
Что вы знаете про остеопороз? Уверена, вы слышали о том, что остеопороз – это заболевание скелета, при котором происходит снижение минеральной плотности кости и увеличивается риск переломов. В этой главе я хочу вас познакомить с одним важным и очень полезным инструментом для оценки риска остеопоротических переломов.
Остеопороз действительно является очень важной проблемой современного мира в связи со старением населения, т. к. с возрастом у человека происходит закономерное снижение костной массы. У женщин темп потери костной массы значительно выше, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период постменопаузы. Согласно проведенным исследованиям, в РФ среди лиц в возрасте после 50 лет остеопороз выявляется у 34 % женщин и 27 % мужчин, а остеопения (предостеопороз) – у 43 % и 44 %, соответственно.
Остеопороз значительно увеличивает риск т. н. низкотравматических переломов, т. е. переломов, происходящих при падении человека с высоты собственного роста на ту же поверхность или при минимальной травме (даже при кашле, неловком движении, чихании).
К основным, наиболее значимым остеопоротическим переломам относятся переломы тел позвонков, проксимального отдела бедра, плеча, предплечья. По статистике, проведенной среди городского населения РФ, 24 % женщин и 13 % мужчин в возрасте 50 лет и старше уже имели, по крайней мере, один низкотравматический перелом.
Остеопороз имеет множество причин, однако 95 % остеопороза у женщин в постменопаузе и 80 % у мужчин старше 50 лет – это т. н. первичный остеопороз, то есть не имеющий в своей основе никакой отдельной болезни или причины, приводящей к снижению минеральной плотности кости (МПК).
И пока вы не побежали записываться на денситометрию для измерения МПК себе и родителям, расскажу вам о том, как проводится первичный скрининг для выявления лиц с высокой вероятностью остеопоротического перелома.
Итак, существует специальный, одобренный ВОЗ алгоритм FRAX (fracture risk assessment tool), с помощью которого доктор или даже сам пациент может и должен оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматического перелома. FRAX доступен в сети Интернет абсолютно бесплатно, просто напечатайте в поисковике браузера аббревиатуру «FRAX» и выберете в инструментах для расчета Россию.
(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13)
FRAX может быть использован только для женщин в постменопаузе (отсутствие менструаций в течение года и более) и мужчин старше 50 лет, причем он должен применяться в отношении ВСЕХ лиц этой группы.
При расчете 10-летней вероятности остеопоротических переломов модель FRAX учитывает основные факторы риска остеопороза: пол, возраст, курение, алкоголь, ревматоидный артрит, предшествующие остеопоротические переломы, переломы бедра у родителей, низкую массу тела, прием глюкокортикоидов, вторичные причины остеопороза.
Модель подразумевает возможность введения в расчет МПК шейки бедра, определяемой в ходе денситометрии, но на этапе первичного скрининга мы ее, конечно, не вводим.
Массу тела и особенно рост нужно измерить актуальные, а не писать тот рост, который был в 18–20 лет. Это очень важно, так как снижение роста само по себе – важный маркер остеопороза и даже недиагностированных переломов тел позвонков.
После того как заполнены графы в алгоритме расчета FRAX, нажимаем «рассчитать» и получаем индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%). Что делать с этими процентами?
Дальше самое интересное. Разработан определенный порог (точка) терапевтического вмешательства, то есть тот индивидуальный риск основных низкотравматических переломов, выше которого требуется лечение остеопороза, независимо от данных денситометрии. Этот порог разный в разных странах и определяется эпидемиологией переломов и социально-экономическим развитием страны (долей ВВП на здравоохранение и т. п.). В РФ все еще хитрее. Т. к. денситометров в стране не хватает, у нас, помимо порога, выделено две границы точки вмешательства.
• Если рассчитанный риск ниже нижней границы (зеленая зона), можно выдохнуть, т. к. ни лечить остеопороз, ни делать денситометрию пока не нужно.
• Если риск выше верхней границы (красная зона), устанавливаем диагноз остеопороз и начинаем лечить без денситометрии!
А вот если попали в оранжевую зону, нужно сделать денситометрию и дальше ставить диагноз и принимать решение о лечении на основании нее.
Что касается непосредственно точки вмешательства (пунктир в оранжевой зоне), то хотя она и создавалась с целью увеличения чувствительности денситометрии, но по факту в РФ ее чувствительность оказалась менее 30 % (т. к. она оценивалась на эпидемиологических исследованиях с недостаточной статистической мощностью), и, например, если опираться только на нее, то часть пациентов, имеющих остеопороз по денситометрии (Т ≤ -2,5 в шейке бедра), могут оказаться без лечения. Поэтому пока может быть оправдано применение усредненной среднеевропейской точки вмешательства. Лицам, которым была проведена денситометрия по рекомендации FRAX (оранжевая зона) и выявлен остеопороз (T ≤ -2,5), нужно начинать лечение остеопороза без переоценки FRAX.
Кому не нужен/не подходит алгоритм FRAX.
• Молодые люди, дети, менструирующие женщины, мужчины моложе 50 лет.
• Лица, получающие терапию по поводу остеопороза на момент исследования или в течение предшествующих 2 лет. Если прошло более 2 лет после окончания терапии – FRAX проводить можно и нужно.
• Лица с предшествующими низкоэнергетическими переломами. В таком случае без FRAX и денситометрии устанавливается диагноз тяжелый остеопороз и начинается лечение.
• При приеме пациентом глюкокортикоидов риск FRAX должен быть перерассчитан с учетом их дозы (есть специальные таблицы).
Факторы риска остеопороза
Cуществует ряд факторов риска остеопороза, часть из них устранимые, другие – нет. Оценивая совокупность факторов риска, можно предвидеть вероятность развития остеопороза.
Неустранимые факторы риска – это те, которые вы не можете изменить. Важно знать эти факторы, чтобы предпринять меры, которые снизят потерю минеральной плотности кости.
Простой тест на определение остеопороза (источник: РАОП – Российская ассоциация по остеопорозу, http://www.osteoporoz.ru).
Необходимо дать честный ответ на следующие вопросы:
1. Был ли у ваших родителей поставлен диагноз остеопороза или перелом после падения с высоты своего роста или ниже?
2. Был ли у ваших родителей горб (сутулость)?
3. Вам 40 лет и больше?
