Приходит как-то ко мне на прием парень и начинает жаловаться на инфекцию, передающуюся половым путем. У него в паху с одной стороны вылезли лимфоузлы. Они увеличенные и болезненные. Парень уже сделал все мыслимые анализы и даже слегка чем-то полечился. Но лимфоузлы не проходят. Продолжается это три недели. Парень не привык долго болеть и начитался про сифилис.
Мне почему-то показалось, что это не тот типаж, который болеет сифилисом. Стали мы с ним думать, по какой причине могли увеличиться лимфоузлы. Студент уже ничему не верит и требует доказательств. Тогда я начинаю просто перечислять все возможные причины для увеличения лимфоузлов в паху, а на первом месте в этом списке обычно указаны раны на ногах. И вот тут я замолкаю и смотрю на студента (потому что мне это не сразу пришло в голову). Студент тоже смотрит на меня, а потом говорит, что рана как раз была – маленькая припухлость с крошечным розовым рубчиком на бедре. Оказалось, что больше месяца назад он упал и получил в том месте гематому. Та долго не уменьшалась, и хирург дренировал ее резинкой. Резинку там оставили аж на три недели, потому что мимо нее все время что-то отделялось. Потом вроде зажило. Но вылезли лимфоузлы. Это кожа и жир на бедре отслоились от подлежащей фасции, но не оторвались. Образовалась полость, которая не зарастала, и в ней скапливалась жидкость.
Если сделать дренаж, то рано или поздно такая штука инфицируется. Что и произошло. Инфекция была вялая, парень молодой, плюс антибиотики. Зараза медленно кисла и оттекала в лимфоузлы. И пошел студент обратно к хирургу. Вот так работают лимфоузлы.
Может ли инфекция уползти в живот?
Может. Такое бывает у женщин с инфекцией в малом тазу. У них иногда начинает болеть плечо. Когда-то такую болезнь называли венерическим перигепатитом, то есть воспалением вокруг печени, причиной которого была гонорея или хламидии.
Эта инфекция распространяется из маточных труб. Трубы свободно открываются в брюшную полость, и гонорея с хламидиями вываливается туда же. Помотавшись по животу, зараза оседает на печени и вызывает воспаление ее капсулы. Сама ткань печени при этом не страдает. Еще есть мнение, что там какой-то аутоиммунный процесс поддает жару. А еще инфекция может залететь в печень с лимфой или с кровью. Причина – именно инфекция. В этом нет никаких сомнений. В тридцатых годах прошлого века таким больным вскрывали живот, а из дренажей потом получали возбудители гонореи. Воспаляется тот участок брюшины, который выстилает верхний правый отдел брюшной полости. Поэтому появляется боль в правом подреберье.
Там рядом диафрагма. Она тоже может воспаляться. От диафрагмы боль распространяется по ходу диафрагмального нерва. Болит где-то в районе ключицы. Получается, что от инфекции малого таза начинает болеть плечо! Перигепатит встречается в примерно в 10 % всех инфекций малого таза у женщин в возрасте 15–30 лет. Чаще причиной бывает хламидия.
Представляете, что можно нафантазировать о боли в правом подреберье? И холецистит, и дискинезия, и бульбит, и паразиты… А на самом деле там хламидия.
Или бывает все наоборот. У моей пациентки в больнице скорой медицинской помощи просмотрели аппендицит. Она была молодой, и поэтому у нее искали инфекцию малого таза.
Иногда у женщин с инфекцией в малом тазу начинает болеть плечо.
Случай с болью из диафрагмы
Направляют ко мне парня с диагнозом миозит. Студент выглядит несчастным. Он бледный, с температурой 38 °C, потеет и часто дышит.
Дело было утром. Всю ночь скорая возила студента по больницам. Он жаловался на боли в шее и повышение температуры тела. В дежурном стационаре у него нашли много лейкоцитов в крови и решили, что где-то должен быть гной. Больную шею обследовали оба профильных специалиста. Так случилось, что дежурный стационар незадолго до этого укрупнили, и в нем оказались одновременно отделения отоларингологии и гнойной хирургии. Гнойный хирург искал гной в шее снаружи, а отоларинголог – внутри. Ничего они не нашли, кроме выраженной болезненности мышц над ключицей. Хирурги решили, что никакого гноя в этой области нет. Лейкоцитоз списали на поздний ужин и отправили студента ко мне лечить миозит.
И вот смотрю я на студента, а вид у него нехороший. Тычет парень себе в шею. И не просто в шею, а между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выглядело все как на картинке в учебнике. Называется это дело «френикус-симптом». Френикус означает «диафрагмальный». Диафрагмальный нерв идет от диафрагмы вверх где-то между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если повернуть голову в сторону, то эта мышца натянется, и ее легко найти. При серьезном воспалении в области диафрагмы может заболеть шея. Воспаление бывает под диафрагмой или над диафрагмой.
Я спросил студента, не болел ли у него живот. Тот говорит, что не болел. Я спросил, слушал ли кто-нибудь ему спину трубкой. Оказалось, что не слушал. То есть парень всю ночь с лихорадкой катался на скорой. У него нашли лейкоцитоз, расковыряли шею изнутри и снаружи, но не выслушали легкие. Как думаете, что я услышал у него справа под лопаткой? Правильно! Признаки воспаления легких я там услышал.
