диабета значительно меньше. Но в этих исследованиях опять же участвовали по 500–600 человек. Нет, я не говорю, что у него нет доказательной эффективности. Она, бесспорно, есть! Но вот что касается безопасности — здесь, как говорится, будем посмотреть.
Цена — тоже немаловажный аспект, особенно в наших реалиях. У питавастатина нет дженериков, как, к примеру, у аторвастатина или розувастатина. Если сопоставлять цену и эффективность снижения ЛПНП, питавастатин явно проигрывает и аторвастатину, и розувастатину с их бесчисленным количеством дженериков.
Утром или вечером?
Существует такое поверье, что статины необходимо принимать только вечером и никак иначе. У этого есть свои основания. Как известно, бо́льшая часть холестерина в основном синтезируется ночью в печени. Вероятно, это связано с тем, что в ночное время организм находится в фазе голодания, и это происходит компенсаторно. В связи с этим, принимая вечером статины с более коротким периодом полувыведения, мы добиваемся максимального эффекта. К таким статинам относятся старые препараты, такие как симвастатин, ловастатин и т. д. Доктора лечили ими до появления современных статинов, и с тех пор пошла такая привычка — обязательно назначать их вечером.
Статины с длительным периодом полувыведения, такие как аторвастатин, розувастатин, питавастатин, можно принимать в любое время суток, вне зависимости от приема пищи.
Что, собственно, подтвердилось в исследованиях. Разницы в эффективности нет. Хотите принимать эти статины вечером — принимайте вечером, хотите в обед или утром — можно в любое время.
Периодически долетают до меня сообщения: «А вот Малышева говорила, что аторвастатин надо принимать только вечером!» Открываем инструкцию препарата, в разделе дозирования читаем: «Препарат принимают внутрь в любое время суток независимо от приема пищи». Делаем вывод: если вы принимаете аторвастатин, розувастатин, питавастатин, то можно делать это в любое время и вне зависимости от приема пищи. Здесь кому как удобнее.
Какие анализы контролировать при приеме статинов?
Статин — это лекарство! И при приеме любого кардиологического лекарства необходимо контролировать те или иные показатели крови. Чтобы оценить эффективность, необходимо контролировать липидный профиль 1 раз в 2–4 месяца, для возможной коррекции дозы. А чтобы оценить безопасность, необходимо контролировать показатели биохимии, о которых расскажу ниже.
Основные побочные эффекты при применении статинов — это влияние на мышцы (миалгия, миопатия) и нарушение функций печени.
Печень контролируем по показателям АЛТ и АСТ, нормы указаны в референсах лабораторий, в среднем до 40–45 ед/л. Если уровень повышается менее чем на 3 нормы (т. е. максимум на 126 ед/л при норме 42 ед/л), то следует продолжать лечение и ограничить другие факторы, которые могут повреждать печень (к примеру, жирную пищу, алкоголь). Повтор анализа через 4–6 недель. Если уровень повышается более чем на 3 нормы, схема следующая.
1. Снизить дозу статина или поменять один препарат на другой, повторно проверив уровень ферментов через 4–6 недель.
2. После возвращения уровня АЛТ к норме следует попробовать с осторожностью вернуться к прежнему режиму лечения или добавить эзетимиб к меньшей дозе статина.
Очень часто на практике я вижу следующую картину: пациент начинает принимать статины, через несколько месяцев у него немного поднимается уровень АСТ, АЛТ (к примеру, при референсных значениях до 40 ед/л повышается до 55–80 ед/л), но пациент начинает бить тревогу и сильно переживать. Небольшое повышение печеночных ферментов (до 3 норм) не является поводом для каких-то манипуляций со статинами и их дозами. Это безопасно. Для здоровья печени и организма в целом это не несет никакого вреда, абсолютно точно. Тем более небольшое повышение ферментов печени в первые 12 недель от начала приема — это нормальная реакция, не стоит переживать.
Мышцы, а вернее, побочные эффекты на них, контролируем по показателю КФК, нормы так же в референсах лаборатории. Контролируем перед началом лечения, и если КФК более 5 норм, то и начинать принимать статины нельзя. На фоне лечения статинами этот показатель проверять не надо, только при появлении боли в мышцах.
Если есть повышение КФК до значений свыше 5 норм, то нужно прекратить прием статинов, проверить функцию почек (креатинин, мочевина), проводить анализ каждые 2 недели до нормы.
• Оценить вероятность повышения КФК по другим причинам: например, мышечное напряжение в спортзале, мышечная травма, гематома, перенесенный недавний инсульт.
• При отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение следует продолжить (при необходимости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов лечащему врачу).
• При наличии симптомов миалгии (боль, выраженная слабость в мышцах) необходимо регулярно проверять уровень КФК.
И еще часто слышу: «Болят суставы от статинов». Эти препараты на хрящевую ткань не влияют. Если вы отметили боль в суставах на фоне приема статинов, знайте, что эти жалобы не от них. После — не значит вследствие (post hoc ergo propter hoc).
Итак, перед назначением статинов необходимо взять анализ крови на липидный профиль, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4–6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При подборе дозы в первую очередь надо ориентироваться на переносимость и безопасность лечения, во вторую — на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности ферментов печени до уровня более 3 норм необходимо повторить анализ крови еще раз. Кроме того, необходимо исключить другие причины повышения АСТ/АЛТ: алкоголь, жирная пища, жировой гепатоз и т. д. Если и при повторном анализе трансаминазы высокие, то необходимо действовать. Алгоритм действия описан в главе «Статины и печень».
Чем можно заменить статины?
На самом деле реальных альтернатив не так много, и они в финансовом плане менее выгодны, чем статины. Скажу сразу: это не омега-3. Врач, который назначает омега-3 как альтернативу статину, абсолютно некомпетентен в вопросах дислипидемии и атеросклероза. Про омега-3 я расскажу поподробнее чуть ниже.
На данный момент реальная альтернатива у статинов такая:
• Бемпедоевая кислота
• Ингибиторы белка PCSK9
• ANGPTL3 (эвинакумаб) — пока нет в РФ
• Эзетимиб (под вопросом)
Бемпедоевая кислота. Препараты бемпедоевой кислоты я, как кардиолог, ожидаю еще с 2019 года, но по каким-то причинам пока их в РФ нет, однако обещают со дня на день. Да, препараты бемпедоевой кислоты — это реальная альтернатива статинам. Как они работают? Как известно, основное действие любого статина — блокировать фермент в печени под грозным именем ГМГ-КоА-редуктаза. Бемпедоевая кислота работает также в печени, в той же цепи, что и статины, но чуть выше, блокируя фермент АТФ-цитрат-липазы.
По поводу эффективности. По данным рандомизированных клинических исследований (было проведено 11), бемпедоевая кислота снижает ЛПНП на 20–25 %, в комбинации с эзетимибом — на 43 %. Для сравнения, аторвастатин
