В жалобах основной акцент был направлен на невозможность продуктивной деятельности, нежелание чем-либо заниматься, беспокойное осознание необходимости «что-то делать», страх, что состояние не изменится. Относительно большая эмоциональная подвижность, откликаемость в ответ на внешние раздражители сопровождалась большей по сравнению с другими подтипами психической истощаемостью. В этих наблюдениях особенно трудно было «провести границу между неспособностью и нежеланием действовать».
Идеаторная заторможенность проявлялась в обеднении ассоциаций и субъективно переживаемом замедлении мыслеобразования наряду со склонностью к монотонному, с чертами навязчивости обдумыванию будущего. Отсутствие побуждений и желаний сопровождалось усиленным вниманием к своему состоянию, беспокойством о состоянии в будущем, сомнениями в том, что терапия будет эффективной. Трудности усвоения оперативной информации переживались как ухудшение мнестических способностей. Большая сосредоточенность на прогнозе проявлялась трудностями концентрации внимания на актуальных событиях, которые больные воспринимали безразлично, равнодушно, как не обладавшие достаточной побуждающей к действию силой.
Для этого подтипа характерны наличие ананкастных и пограничных черт, в меньшей степени – тревожных и зависимых. Наследственная отягощенность определялась аффективными и невротическими расстройствами, а также злоупотреблением психоактивных веществ.
Описанные типологические особенности каждого из подтипов позволили выявить общие, основные для апатической депрессии явления, представленные в гл. 4.
Анализ также показал, что общими проявлениями для всех подтипов были ощущение снижения эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события, переживание из-за отсутствия каких-либо стойких дифференцированных стремлений и побуждений, снижение побудительной силы личностно значимых мотивов, изменение моторной активности и способности к целенаправленной деятельности, обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию, с сохранением достаточного уровня когнитивных возможностей.
Для апатического подтипа характерными, отличительными были явления деперсонализации, моторной заторможенности, трудности начала деятельности. Апато-тоскливый подтип отличался наличием пассивно-агрессивных, а также анестетических и ангедонических проявлений. Особенностями апато-тревожного подтипа были повышенная физическая и психическая утомляемость, повышенное беспокойство, озабоченность своим состоянием и дальнейшими жизненными перспективами. Выделение этих особенностей обозначает лишь силу выраженности явлений у того или иного подтипа. Так, ангедония была больше выражена в апато-тоскливом, чем в апатическом подтипе. Явления психической анестезии больше всего проявлялись в апато-тоскливом, существенно меньше в апато-тревожном и практически отсутствовали в апатическом подтипе. Пессимизм в большей степени был характерен для апато-тоскливого и апатического подтипов, а психическая истощаемость, напротив, – лишь для апато-тревожного. Значительно выражены в апато-тревожном подтипе также были фиксация на своем состоянии и напряженное беспокойство о будущем, удельный вес которых в апато-тоскливом был невелик. Торможение в идеаторной сфере больше свойственно апатическому и апато-тоскливому подтипам, а ускорение – апато-тревожному. Вместе с тем ассоциативный процесс был затруднен только в апато-тоскливом, облегчен в апато-тревожном, а в апатическом подтипе оставался практически без изменений. Способность к концентрации внимания, напротив, в апатическом была выражена максимально относительно меньших, но практически равных между собой показателей апато-тревожного и апато-тоскливого подтипов. Суицидальное содержание мыслей было характерно для апато-тоскливого подтипа. Выявлены отчетливые различия по направленности мышления. В апато-тоскливом подтипе мышление было направлено в большей степени в прошлое, в апато-тревожном – в будущее, в апатическом – в настоящее. Соматопсихические и аутопсихические деперсонализационные явления в большей степени были присущи апатическому подтипу, что находило свое отражение в изменении восприятия времени: ощущения замедления времени и потери временной перспективы. Для апато-тревожного подтипа характерным переживанием была неравномерность течения времени. Торможение в моторной сфере было выражено в апато-тоскливом и апатическом, а умеренное оживление в апато-тревожном подтипе. Физическая истощаемость в большей степени характеризовала апато-тревожный, несколько меньше апато-тоскливый и полностью отсутствовала в апатическом подтипе. Вместе с тем апатический подтип характеризовался выраженными трудностями начала деятельности и отсутствием ощущения необходимости какой-либо деятельности, что для апато-тоскливого и апато-тревожного было не характерно. Отсутствие ощущения выполненности, результата наблюдалось в апатическом и не встречалось в апато-тревожном и апато-тоскливом подтипах заболевания. Интерес к осуществляемой деятельности дольше всего сохранялся в апато-тоскливом подтипе.
Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что одной из причин, обусловливающих трудности в лечении апатической депрессии, является недостаточность анализа психопатологической структуры и клинических особенностей. В целом проведенное исследование подтверждает правомерность оценки апатии как одного из значимых компонентов (наряду с тревогой и тоской) аффективной составляющей депрессивных расстройств. Апатия определяет особенности структуры всех составляющих апатического синдрома: аффективных, идеаторных, моторных, соматовегетативных нарушений, проявляющихся в:
– субъективных ощущениях снижения или отсутствия эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события;
– объективном восприятии субъективно значимых событий;
– уменьшении или полном отсутствии привычных потребностей;
– отсутствии субъективной необходимости в осуществлении какой-либо целенаправленной деятельности;
– обеднении, запустении идеаторной сферы по содержанию, при сохранении достаточного уровня когнитивных возможностей;
– снижении способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе;
– изменении восприятия времени, ощущении потери временной перспективы, его течения;
– нарушениях сна в виде повышенной сонливости наряду с «утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну».
Свойственные апатической депрессии соматовегетативные расстройства включают расстройства аппетита, либидо, изменение показателей артериального давления.
Степень представленности апатии в структуре аффективного расстройства позволяет выделить подтипы, обладающие характерными особенностями психопатологической структуры, формирования, течения, дезадаптации:
Апатический подтип – депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей, характеризующаяся моторной заторможенностью, трудностями включения в деятельность. Длительность депрессивных эпизодов в процессе развития расстройства остается практически неизменной сравнительно с другими подтипами наименьшей.
Апато-тоскливый подтип – депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тоскливыми включениями, особенностями которой являются пассивно-агрессивные, а также анестетические и ангедонические проявления. Характерны сравнительно наибольшая длительность эпизодов и увеличение продолжительности в процессе развития заболевания.
