Консультация у специалиста
Если терапевты и дерматологи помогают контролировать психическое страдание за счет качества отношений врача с больным и иногда с помощью назначения психотропных препаратов, иногда бывает полезно и даже необходимо направлять пациента к психологу. В этом случае тоже нужно поговорить о типе оказания помощи, которая могла бы быть полезной, поскольку есть несколько вариантов. Это деликатный момент: возможно, некоторым людям будет трудно признаться в психическом страдании, которое они не осознают или отрицают, особенно, если оно служит причиной их проблем с кожей. Часто приходится слышать фразы типа: «Я не сумасшедший» или «Вы принимаете меня за ненормального».
Другая причина сдержанности кроется в страхе зависимости от психотропных препаратов, утрате защитных механизмов или страхе узнать о себе то, что было неизвестно или подавлялось. А еще есть страх встречи с психологом, так как психология – немного загадочный мир, знакомый с тайнами человеческой души (и это правда).
Итак, существует четыре типа специалистов в области психологии:
• психиатры – они врачи и имеют право заниматься психотерапией и выписывать лекарства;
• психотерапевты – часто врачи или психологи, но не всегда: у них есть специальное образование, позволяющее называть себя психотерапевтами, они зарегистрированы в специальном реестре ADELI;
• психологи, но не психотерапевты, что во Франции встречается довольно редко – они, скорее, научные исследователи или практикуют на предприятиях;
• самозванцы, называющие себя специалистами в области психологии, не имеющие диплома, в лучшем случае это люди без соответствующего образования или с плохим образованием, а в худшем – мошенники и даже манипуляторы, затягивающие людей в различные секты[17].
Поэтому, направляя больного к специалистам в области психологии, следует помнить о правильном их выборе. К тому же у больного должна быть мотивация для такого обращения.
У Мари все признаки депрессии. Она лечится от облысения и сразу же принимает предложение дерматолога направить ее к психиатру, чтобы начать лечение от депрессии.
У Моргана псориаз, который, похоже, напрямую связан со стрессом. Он понимает это, но очень сдержанно относится к предложению дерматолога обратиться к женщине-психологу, чтобы найти способы управлять стрессом и ослабить таким образом псориаз. Начинается диалог. У Моргана много опасений: он не привык рассказывать о себе, и ему трудно это делать; у него нет желания говорить об этом с женщиной, поскольку псориаз причиняет ему массу неудобств в сексуальном отношении; он несколько раз спрашивает у дерматолога, не принимает ли тот его за сумасшедшего; говорит, что его мать долго ходила к психологу, но нет впечатления, что это хоть как-то ей помогло. Наконец он соглашается встретиться с психологом, но при условии, что это будет мужчина, а не женщина; что ему порекомендуют кого-нибудь особенного; что для начала он сходит к нему один раз и только потом примет решение, стоит ли продолжать.
Маэлис – 19-летняя девушка. Она приходит на прием по поводу странных многочисленных повреждений кожи. Когда у нее спрашивают, как они появились, она отвечает довольно уклончиво. На вопрос, чего она хочет от дерматолога, следует ответ, что направил терапевт, вот и все. По-видимому, речь идет о патомимии. Ей назначают местное лечение, после чего приглашают на новую встречу. Через две недели состояние ее кожи ухудшилось. Маэлис не отвечает или почти не отвечает на вопросы и возмущается, когда ей предлагают обратиться к психологу. Тем не менее ее приглашают на очередную встречу (впрочем, врач полагает, что она на нее не придет). Она все-таки приходит, но положение ухудшилось. Маэлис говорит об этом еще меньше, но по ее лицу текут слезы. На повторное предложение встретиться с психологом она утвердительно кивает головой. Ну наконец-то!
У Риана пемфигус (пузырчатка), поэтому он регулярно приходит на прием к врачу. Лечение ритуксимабом помогло хорошо: болезнь отступила, повреждений кожи больше нет. Обычно Риан жизнерадостен, много говорит, и ему не сидится на месте. На этот раз он, напротив, подавлен; говорит только о том, что жизнь бессмысленна; жалуется на плохой сон, проводя при этом в постели весь день. Все это напоминает тяжелую депрессию в рамках биполярного расстройства личности, когда подавленное состояние сменяется возбуждением. Я звоню знакомой женщине-психиатру, чтобы она срочно приняла его, и после встречи с Рианом она подтверждает диагноз.
Совместные консультации
В 1998 году в Сент-Этьене вместе с Морисом Пишоном я начал проводить совместные консультации дерматолога и психиатра. В 2001 году я уехал в Брест, где стал устраивать новые совместные консультации с Мириам Шастен, и, наконец, в 2011 году предложил Мартине Шоллхаммер заменить меня в качестве дерматолога. Мы проводим совместные консультации для детей (Мария Скийант и Доминик Дюпре-Гетгебер) и взрослых, и на прием записывается много пациентов. Совместные консультации приносили мне большое личное удовлетворение, но на них уходило очень много времени. Кроме Бреста такие консультации появились и в других городах Франции, но не все долго просуществовали. Тем не менее подобный тип, с учетом множественных взаимосвязей психических и дерматологических факторов и необходимости оказания во многих случаях психологической и психиатрической помощи, приносит существенную пользу. Во Франции есть несколько примеров, когда дерматологи являются психотерапевтами, а иногда и психиатрами или психоаналитиками. Идеально иметь двойное образование, но так бывает очень редко. Совместные консультации позволяют объединить усилия двух профессионалов, чтобы врачевать одновременно и душу, и тело.
Обращение к специалисту в области психологии иногда затруднительно, потому что некоторые больные пытаются переключить внимание на соматическую проблему, чтобы скрыть психологическую. Иногда они занимают оборонительную позицию. Когда пациент использует тело для внешнего выражения страданий, которые не смогла сдержать психика, это происходит лишь потому, что он нашел только такое решение – самое экономичное в психическом плане. Направить такого больного прямо к психиатру, значит отказать ему в праве пройти необходимый этап страдания тела. На самом деле, если пациент, разумеется, всегда подсознательно, использует тело для демонстрации чего бы то ни было, это указывает на то, что такой способ важен для него, и в нем есть смысл. Совместные консультации позволяют принять оба вида страданий и преодолеть неприятие заболевания и защитную позицию пациента, способствуя таким образом проявлению субъективности.
