L-триптофан – это аминокислота, биологический прекурсор (метаболический предшественник) серотонина, важнейший нейромедиатор центральной нервной системы. Среди прочего играет важную роль в регуляции сна/бодрствования и настроения. Обладает небольшим, но научно доказанным снотворным свойством, применяется для коррекции процессов засыпания и непрерывности сна. Клинически триптофан подходит для лечения легких форм хронической бессонницы. После скандала конца 1980-х годов, когда примеси в производственном процессе привели к серьезным побочным действиям при приеме препарата, он долгое время не был доступен и позже так и не восстановил свои позиции на фармацевтическом рынке.
11.2.9 Мелатонин
Мелатонин химически родственен нейромедиатору серотонину, в организме он синтезируется естественным путем из L-триптофана. Мелатонин вырабатывается в эпифизе. Это гормон – регулятор суточных ритмов, который корректирует ход внутренних часов человека. С другой стороны, при заблаговременном приеме мелатонин влияет на сдвиг фаз в цикле «сон– бодрствование». Другими словами, с помощью мелатонина можно по необходимости «подвести» внутренние часы. В естественных условиях мелатонин вырабатывается в темноте, то есть когда зрительный нерв перестает принимать световой импульс, он как бы сигнализирует о наступлении фазы покоя.
До 1990-х годов мелатонин продавался в Германии в качестве биологически активной добавки (БАД), но был снят с рынка, когда обнаружился его хронотерапевтический потенциал как лекарственного средства. Долгое время его можно было приобрести лишь за пределами Германии. Доказано, что мелатонин несколько сокращает время засыпания, однако доказательств того, что он улучшает процесс сна при хронической бессоннице, нет. Мелатонин показан прежде всего при десинхронизации циркадных ритмов и при сбое внутренних часов в результате джетлага. О побочных явлениях, особенно при длительном приеме, известно мало. О синдроме зависимости или синдроме отмены сведений нет.
С 2008 года на немецкий фармакологический рынок допущен препарат мелатонина пролонгированного действия под торговым названием Циркадин®, предназначенный для лечения первичной бессонницы у пациентов старше 55 лет. В отличие от естественного мелатонина, который имеет период полувыведения от 10 до 40 минут, у циркадина этот период не менее четырех часов. По имеющимся данным, его скорее можно оценить как медикамент слабого действия. Исследования в сомнологической лаборатории, по которым решался допуск препарата, показали, что в замерах длительности бессонного состояния ночью нет существенной разницы при приеме препарата с действующим веществом и плацебо (без активного компонента). По субъективным оценкам, результат также оказался весьма скромным. 32,4 % пациентов сообщили об улучшении сна после приема медикамента и 18,7 % – после приема плацебо. Как видим, расхождение невелико. Специализированная информационная служба для врачей и фармацевтов в Германии также дала сдержанную оценку: «Основание для допуска вызывает сомнения» (интернет-портал arznei-telegramm®, 2008).
С 2005 года в США для лечения бессонницы допущено действующее вещество рамелтеон, так называемый агонист мелатониновых рецепторов. Это значит, что он действует по принципу естественного мелатонина, но его воздействие на соответствующие рецепторы гораздо сильнее. В 2008 году Европейское агентство лекарственных средств (ЕАЛС, англ. European Medicines Agency – EMEA) рекомендовало отклонить допуск рамелтеона на европейский рынок, поскольку не представлено убедительных доказательств его эффективности. И до настоящего времени он не подписан.
Не так давно для лечения депрессий получил допуск другой агонист мелатониновых рецепторов: агомелатин (торговое название: Вальдоксан®). В противовес прежним антидепрессантам он имеет значительно более благоприятное соотношение «польза – риск». Как и рамелтеон, он оказывает воздействие через стимуляцию мелатониновых рецепторов. Одновременно он действует как антагонист серотониновых рецепторов. У пациентов с депрессией восстанавливает структуру сна без седативного побочного эффекта. Клиническая оценка медикаментозного лечения этим препаратом нового типа пока не представляется возможной из-за отсутствия опыта применения.
12. Иные расстройства сна
На страницах этой книги рассматриваются преимущественно неорганические расстройства сна. Как уже описывалось в главе 2, помимо них существует целый ряд нарушений сна, причиной которых служат иные, органические нарушения. В этой главе мы разберем их подробнее.
12.1 Нарушения дыхания во сне – патологический храп
Половина населения Земли старше 50-летнего возраста храпит во сне. Причиной тому – вибрация тканей гортани в потоке воздуха. Сужение верхних дыхательных путей происходит не за счет костей и хрящей, а из-за расслабления мышечных и соединительных тканей. Поскольку во сне мышечный тонус падает, происходит частичная или полная закупорка дыхательных путей. С возрастом дряблость тканей гортани (особенно у мужчин), жировые отложения на корне языка и стенках гортани при избыточном весе приводят ко все большим нарушениям дыхания. Особо опасно в этом случае положение лежа на спине, в результате чего корень языка западает назад и сужает дыхательные пути. Алкоголь как миорелаксирующий фактор также вносит свою лепту в возникновение храпа.
Вначале храп служит скорее раздражителем для партнера по постели. Но с определенного уровня громкости он уже становится объективным нарушителем качества сна другого человека. Здесь единственно разумный выход – отдельные спальни. Не каждый храпун определяется как больной. Только у 3–5 % населения храп сопровождается учащением кратких остановок дыхания или его перебоями. Мягкие ткани глотки «спадаются», и доступ воздуха в легкие прекращается. В специальной литературе такое сужение дыхательных путей называется апноэ (полное) или гипопноэ (частичное). Оба типа могут наблюдаться и у здоровых людей. Пять раз в час – нормальный ритм задержки. А вот возрастание частотности до десяти раз в час во время ночного сна – это уже патология. Следствием каждого приступа апноэ является снижение содержания кислорода в крови, и уже через несколько секунд для головного мозга возникает критическая ситуация. В ответ он реагирует повышением частоты сердечных сокращений и кровяного давления, как в случае подлинного удушья. Вместе с тем мозг «просыпается», а с возобновлением бодрствования изменяется и тонус мышц, открывая дыхательные пути. В связи с этим часто наблюдаются взрывные всхрапывания с последующими глубокими вдохами и выдохами. Часто человек даже не осознает моменты своего пробуждения.
