почти у каждого четвертого жителя страны очень выраженная гиперхолестеринемия.
При этом снижение уровня ЛПНП уменьшает риски возникновения ССЗ в рамках первичной профилактики (до инфаркта/инсульта) и осложнения при вторичной профилактике заболеваний (после инфаркта/инсульта). В рамках масштабного метаанализа 174 тысяч участников было показано, что назначение статинов сопровождается снижением риска основных сердечно-сосудистых событий. При этом снижение ЛПНП всего лишь на 1 ммоль/л снижает риски приблизительно на 25 %.
Ожидаемое снижение риска в течение всей жизни с 50 %-ным снижением уровня ХС ЛНП, начиная с раннего взрослого возраста
К примеру, ЛПНП был 5,0 ммоль/л (вторая строчка), на фоне лечения снизился на 50 % до 2,5 ммоль/л, следовательно, риск сосудистых катастроф уменьшился на 86 %.
Естественно, речь идет исключительно о медикаментозном снижении ЛПНП. Никакая диета и физические нагрузки не снизят этот показатель на 50 %. Максимум, на что способны немедикаментозные меры, — это снижение общего холестерина на 18–20 %, а ЛПНП — на 14 %.
Какой должен быть холестерин?
Одни из самых частых вопросов, которые мне задают: «Док-тор, а у меня нормальный уровень холестерина?», «Доктор, а какой холестерин считается нормальным?» или «Доктор, а у меня холестерин 5,8 ммоль/л, мне нужны статины?» Отвечаю: нет норм общего холестерина! Если, конечно, общий холестерин не больше 7,5–8,0 ммоль/л — это априори очень высокий уровень.
Во-первых, мы не ориентируемся на показатели общего холестерина. Цифра общего холестерина 4,5, 5,6 или 6,1 ммоль/л мне совершенно ни о чем не говорит. Почему? Потому что общий холестерин — это сумма, которая складывается из «вредного» и «полезного». И чтобы оценить всю серьезность состояния, мы должны в первую очередь ориентироваться на ЛПНП, а не на общий холестерин. Во-вторых, нет понятия нормального уровня, есть понятие целевого уровня, а он для каждого человека свой! Когда человек приходит ко мне на консультацию, и в биохимии я вижу только один уровень общего холестерина, без развернутого липидного профиля, я расстраиваюсь, как Леонид Аркадьевич в известном меме. Чтобы оценить предполагаемый риск атеросклероза, сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт), общего холестерина недостаточно!
Из чего обычно состоит липидограмма (липидный профиль)?
• Общий холестерин.
• ЛПНП — «вредный» или, если более правильно называть, атерогенный холестерин. Чем ниже, тем лучше. Целевой уровень для каждого свой, опишу чуть ниже.
• ЛПВП — «полезный» холестерин (чем выше, тем лучше). Для мужчин целевой уровень 1,0 ммоль/л и выше, для женщин — 1,2 ммоль/л и выше.
• Триглицериды (чем ниже, тем лучше). Целевое значение менее 1,7 ммоль/л.
• Не-ЛПВП — это новый показатель, который с недавнего времени стал вводиться. Чем ниже, тем лучше. Чтобы сильно не забивать вам голову, расскажу по-простому, в чем его суть. Если из общего холестерина вычесть «полезный» холестерин ЛПВП, в итоге останутся только «вредные» атерогенные липиды, из которых состоят бляшки, это и есть не-ЛПВП. Не-ЛПВП = общий холестерин — ЛПВП.
Главный параметр из липидограммы, на основании которого будет строиться терапия, образ жизни — это не общий холестерин, а ЛПНП, но также триглицериды, как дополнительный показатель для оценки высокого риска атеросклероза.
Еще раз напомню, что такое дислипидемия: это состояние, когда «плохого» холестерина (ЛПНП, триглицериды) много, а «хорошего» (ЛПВП) мало. Большинство всех кардиологических заболеваний, с которыми мне приходится встречаться как врачу, имеют в своем фундаменте дислипидемию, именно с нее все начинается.
Дислипидемия запускает процесс атеросклероза (особенно если есть гипертония, курение, ожирение и/или диабет). Атеросклероз, в свою очередь, ведет к ишемической болезни сердца, инфаркту, сердечной недостаточности (ХСН), фибрилляции предсердий, ишемическому инсульту, деменции. Также атеросклероз запускает процесс хронической болезни почек, и весь этот каскад заболеваний протекает на фоне ХБП, тем самым ухудшая течение и прогноз исхода.
Небольшое лирическое отступление. Было исследование, в котором контролировали ЛПНП у диких приматов, которые ведут первобытный образ жизни. Что удивительно, выяснилось, что у них нет проблем с дислипидемией. Исследователи пришли к выводу, что такие показатели липидов в мире есть только у современных людей. При рождении у младенца уровень плохого холестерина ЛПНП ~ 1,3 ммоль/л. Если бы мы остались в первобытном строю, уровень ЛПНП не сильно бы поднялся, к моменту смерти он был бы ~1,6–1,8. Но у современного человека эти показатели стремительно растут и запускают процесс атеросклероза, который вне современного мира встречался крайне редко.
Какой же должен быть уровень ЛПНП, чтобы существенно замедлить прогресс атеросклероза?
• Менее 3,0 ммоль/л для пациента низкого риска.
• Менее 2,6 ммоль/л для пациента умеренного риска.
• Менее 1,8 ммоль/л для пациента высокого риска.
• Менее 1,4 ммоль/л для пациента очень высокого риска.
Есть еще один уровень сердечно-сосудистого риска — экстремальный, — когда у человека в анамнезе и инфаркт, и инсульт, и сахарный диабет. Для таких пациентов целевой уровень ЛПНП — 1,0 ммоль/л и менее.
Как определить сердечно-сосудистый риск?
1-й этап. Вне зависимости от вашего возраста и пола, читаем критерии, которые представлены ниже.
Высокий сердечно-сосудистый риск.
• Общий холестерин более 8,0 ммоль/л и (или) ЛПНП 4,9 ммоль/л и более.
• Сахарный диабет более 10 лет без поражений органов-мишеней (глаза, почки, артерии нижних конечностей, сердце) или сахарный диабет 2-го типа и возраст свыше 40 лет.
• Болезнь почек (ХБП) с СКФ 30–59 мл/мин.
• Семейная (наследственная) гиперхолестеринемия без инфарктов, инсультов в анамнезе.
• Атеросклероз периферических артерий (шеи, нижних или верхних конечностей) со стенозом 25–49 %.
• Очень высокий сердечно-сосудистый риск.
• Перенесенный инфаркт миокарда, наличие хронического течения ИБС, стенокардии, стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование (АКШ) или другие операции на сосудах, связанные с атеросклерозом; инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА).
• Сахарный диабет 2-го типа с поражением органов-мишеней. Раннее начало сахарного диабета 1-го типа с продолжительностью более 20 лет.
• Болезнь почек с СКФ менее 30 мл/мин.
• Семейная (наследственная) гиперхолестеринемия, на фоне чего развился инфаркт или инсульт.
• Атеросклероз периферических артерий со значимым стенозом более 50 %.
Наличие 1 и более критериев позволяет нам отнести человека в группу высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска без шкалы SCORE. Если ни один критерий не подходит, то переходим к следующему этапу.
2-й этап. Если ваш возраст менее 40 лет и не подошел ни один вышепредставленный критерий, то вы в зоне низкого сердечно-сосудистого риска и статины вам не нужны.
Если ваш возраст от 40 до 70 лет, используем шкалу SCORE (см. стр. 128).
В эту таблицу достаточно подставить пол, возраст, наличие или отсутствие вредных привычек (курение), значение общего холестерина (внизу по оси x), систолическое артериальное давление. В таблице максимальный уровень общего холестерина 7,0
