11.2.3 Небензодиазепиновые снотворные или агонисты бензодиазепиновых рецепторов
В конце 1980-х – начале 1990-х годов на фармацевтический рынок вышли так называемые небензодиазепиновые снотворные, которые потеснили господство бензодиазепинов как снотворных препаратов первого выбора. Их еще кратко называют Z-группой, поскольку все разрешенные в Германии действующие вещества в этой группе начинаются на букву Z (Zopiclon, Zolpidem и Zaleplon). По химическому составу Z-вещества не родственны бензодиазепинам (отсюда и определение: небензодиазепиновые), но действуют также через ГАМК-эргические синапсы. Однако это воздействие более специфично, так что Z-вещества носят преимущественно снотворный характер и в отличие от бензодиазепинов проявляют, например, успокоительное действие в крайне ослабленной форме и только при больших дозах.
Еще одним преимуществом этих активных компонентов является малый период полувыведения (зопиклон – от трех до шести часов, золпидем – от двух до четырех, залеплон – один час). Сей факт способствует тому, что большинство пациентов на следующий день после приема небензодиазепинов не жалуются на снижение работоспособности или отмечают чрезвычайно низкий побочный эффект. Спорная оценка риска зависимости дискутируется до сих пор. Между тем в большинстве фармакологических обзоров указывается, что зопиклон и золпидем вызывают незначительное привыкание, а случаи использования не по назначению редки и единичны (в основном у пациентов со склонностью к наркозависимости и психиатрических больных). В противовес этому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в плане риска возникновения зависимости приравняла, например, золпидем к бензодиазепинам.
Так, залеплон, препарат короткого действия, появившийся в 1999 году под торговым наименованием Соната®, до сих пор имеет весьма малое распространение в Германии. Из-за краткосрочности его действия он используется в основном для засыпания. В США выпускается эсзопиклон под торговым названием Lunesta®. Здесь речь идет о молекулярной структуре, родственной зопиклону. Эсзопиклон достоин упоминания по той причине, что впервые в результате долгосрочного исследования документально подтверждено отсутствие эффекта толерантности после четырех– и двенадцатимесячного приемов. И тем не менее допуск/импорт этого препарата в Европу доныне не подписан.
В целом по всем допущенным в Германии небензодиазепинам исходят из того, что при регулярном приеме этих препаратов существует потенциальный риск толерантности и зависимости. Соответственно и рекомендации во всех листовках-вкладышах – как и при бензодиазепинах – ограничивают употребление в среднем четырьмя неделями. Хотя надо признать, что снотворные Z-группы по сравнению с бензодиазепинами имеют явный перевес в соотношении польза – риск и на сегодняшний день являются лекарственными средствами первого выбора.
Риск привыкания может быть снижен – особенно в отношении этой группы – тем, что здесь не требуется постоянного приема препарата (см. разд. 11.1.2). Исследования подобного дискретного назначения показывают, что пациенты даже склонны к сокращению прописанной частоты приема (например, с четырех-пяти до трех-четырех ночей в неделю). При этом действенность такой схемы по сравнению с ежедневным приемом нисколько не уменьшается, зато устраняются причины для возникновения толерантности. Правда, и эти исследования не перешагнули порог шестимесячной длительности и не считаются научно доказанными; тем не менее на практике дискретная схема приема лекарств для пациентов с хроническим нарушением сна зарекомендовала себя как эффективный и относительно надежный способ облегчить страдания.
11.2.4 Антидепрессанты
Некоторых пациентов смущает тот факт, что врач прописывает им лекарство, которое в первую очередь предназначено для лечения депрессий, то есть антидепрессант.
Назначение антидепрессантов при расстройствах сна имеет свой резон, если пациент не страдает тяжелой формой депрессии, поскольку некоторые из этих препаратов обладают снотворным действием. Антидепрессанты кардинально различаются по своему воздействию:
а) тимолептическое действие (снимающее депрессию, улучшающее настроение);
б) седативное или подавляющее;
в) стимулирующее или активизирующее.
При депрессиях важно знать: тимолептический эффект, в отличие от снотворного действия, наступает лишь через две-три недели. Для лечения бессонницы, естественно, применяются антидепрессанты с седативными компонентами. Действующие вещества: амитриптилин, доксепин, тримипрамин, миртазапин. Наиболее часто встречающиеся торговые названия: Аминеурин®, Апонал®, Эквилибрин®, Стангил®, Саротен®.
Лечение бессонницы должно начинаться с малых доз, значительно ниже, чем при лечении депрессии (от 10 до 25 мг примерно за 30 мин. до отхода ко сну). Оптимальная доза для каждого человека индивидуальна.
Преимущества/польза лечения бессонницы антидепрессантами
• Антидепрессанты вызывают существенно меньшую зависимость, чем бензодиазепины, поэтому они предпочтительны при длительных курсах, а также при лечении пациентов с потенциальной или имеющейся в наличии нарко– и медикаментозной зависимостью. Также они предпочтительны при расстройстве сна, вызванном депрессией, и при нарушениях сна, вследствие которых возникли ярко выраженные сопутствующие депрессивные симптомы.
• Антидепрессанты не имеют миорелаксирующего эффекта (минимизация падения при вставании ночью, минимизация вреда дыханию).
• Антидепрессанты могут служить временными заменителями, чтобы облегчить выведение из организма бензодиазепинов.
• При минимальных дозах угроза синдрома отмены минимальна.
• Однако и сами антидепрессанты требуют постепенного выведения.
Недостатки антидепрессантов
• Снотворное действие менее эффективно, чем у бензодиазепинов.
• Побочные действия антидепрессантов выражены сильнее, чем у бензодиазепинов (помимо прочего, сухость во рту, расстройство зрения, запоры, понижение артериального давления, учащенное сердцебиение и нарушение сердечного ритма, спутанность сознания, понижение потенции и либидо, функциональные нарушения работы печени). Оптимальная доза для каждого человека индивидуальна.
