пометить. Доктора, что, обычно ошибаются в таких вещах?
Медсестра сказала, что Вебсдейлу стоит прочитать исследование о врачебных ошибках. По ее словам, в то время ежегодное количество неверно прооперированных пациентов в США, как это ни удивительно, исчислялось десятками тысяч. В особенности женщина порекомендовала профессору почитать статьи о авиакатастрофах в The Atlantic и литературу о врачебных ошибках. Позже Вебсдейл действительно последовал ее рекомендациям, но в тот день, зайдя в предоперационную палату, он увидел множество людей на каталках и с нарисованными на одном из глаз крестами. «Это простое средство, – через много лет рассказывал профессор во время видеоконференции, в комнате, полной зрителей, – для предотвращения ошибочных операций… Изучая ошибки, совершенные во врачебной, авиационной и ядерной сферах, мы пришли к выводу, что проблемы можно устранить достаточно легко, если быть заинтересованными в тщательном, детальном анализе трагедий и несчастных случаев».
Вебсдейл – энергичный мужчина за шестьдесят, который живет во Флагстаффе, и почти каждое утро начинает с короткой пробежки. У профессора коротко остриженные серебристо-белые волосы и фиолетово-голубые глаза. Он сыплет статистикой, фактами и теориями, как разговорчивый персонаж Аарона Соркина; Вебсдейл с его британским акцентом, смягчившимся за многие годы жизни в Америке, – прирожденный рассказчик. Профессор признает, что его взгляды противоречивы. К примеру, он убежден, что абьюзеры находятся в столь же безвыходном положении, что и жертвы. «Все спрашивают, почему жертва не уходит, – говорит Вебс дейл, – но никто не задается вопросом, почему абьюзер остается». А еще есть то, что профессор называет парадоксом домашнего насилия: и книги о насилии над интимными партнерами, и правозащитники говорят о том, что насилие связано с силой и контролем, но, по мнению Вебсдейла, абьюзеры одновременно и сильны, и бессильны. Они контролируют, и они бесконтрольны.
Вебсдейл – в некотором роде специалист по связям и системам, он всегда в поиске значений и метафор. Метка перед операцией. Гениально. Такое простое решение. Интересно, какие еще решения лежат на поверхности, только и ждут, чтобы их заметили? Решения наших грубейших ошибок. И Вебсдейл не просто прочитал книги, которые ему посоветовала медсестра. Он обратился и к опыту других отраслей – не только Федеральной авиационной администрации, но и к ядерной и медицинской промышленности. Как они преодолевали свои ошибки? Как строили системы, в которых вероятность ошибки сводится к минимуму? Вебсдейл узнал о существовании Национального совета по безопасности на транспорте (НСБТ) и о том, как их исследования помогают предотвращать авиакатастрофы. НСБТ выстроили график катастрофы, исследуя каждый этап этого процесса, начиная от авиакассира до пилота, стюардов, механиков, авиадиспетчеров и погодных условий. Они искали пробелы в системе, что-то, что упустил экипаж, еще не введенные механизмы обеспечения безопасности. Они работали не как отдельные эксперты, но как команда: делились знаниями вне зависимости от занимаемых должностей. Вебсдейл читал о врачебных ошибках, о ядерном топливе, о том, чему мы научились после Чернобыля и Фукусимы. Общался с коллегой по имени Майкл Дюрфе, который был медицинским координатором в Департаменте округа Лос-Анжелес по управлению вопросами здравоохранения, команде по предупреждению жестокого обращения с детьми; он занимался рассмотрением случаев детской смертности и насилия над детьми для предотвращения подобных ситуаций в дальнейшем. И словно тлеющий уголек, в голове у Вебсдейла начала разгораться идея. Способ собрать всю информацию из всех этих профессий и применить к ситуации с убийствами, связанными с насилием в семье. Будь системы эффективнее, а люди – не такими разобщенными и погрязшими в своих собственных рабочих вопросах, возможно, мы могли бы снизить количество убийств интимных партнеров так же, как НСБТ удалось сделать авиацию более безопасной.
В тот момент Вебсдейл направлялся во Флориду по вопросам исследования, которое станет его третьей книгой: «Понять домашнее насилие». Работая над книгой, профессор рассматривал дела об убийствах и старые полицейские отчеты и беседовал с работниками правоохранительных органов, и наконец увидел точку пересечения опыта других отраслей, о котором столько читал, с делами об убийствах, которые изучал.
При содействии тогдашнего губернатора Флориды Лоутона Чайлса, Вебсдейл получил федеральное финансирование на создание первой в стране рабочей группы по обзору смертельных случаев домашнего насилия. Они хотели использовать модель НСБТ и адаптировать ее к случаям домашнего насилия, не для того чтобы, по словам Вебсдейла, «обвинять и стыдить», а чтобы призвать людей и системы соответствовать лучшим стандартам, вводить более эффективные программы. По словам профессора, самолеты часто разбиваются по стечению обстоятельств: механическая неисправность, человеческий фактор, сбой системы безопасности, и так далее. «То же верно для домашнего насилия, – рассказывает Вебсдейл, – не существует одного единственного фактора, который можно выявить и изменить; нет, это набор небольших ошибок, упущенных возможностей и непродуктивного общения».
Так что действия по обзору смертельных случаев во многом сходны с тем, как работают расследования НСБТ. Члены рабочей группы расписывают хронологию дела, собирают всю доступную информацию о жертве и преступнике и постепенно вычленяют ситуации, в которых представители системы могли бы вмешаться и не вмешались, или же должны были вмешаться иным образом. Сегодня программа, которую Вебсдейл основал во Флориде, существует по всей стране и даже за ее пределами. В настоящее время рабочие группы по обзору смертельных случаев организованы в более чем сорока государствах, – а в некоторых таких групп несколько, – включая Великобританию, Австралию, Новую Зеландию и другие[64].
Примерно через год после убийства Мишель Монсон Мозур внимание Салли привлекла статья в местной газете. В заметке сообщалось, что в штате формируется новая рабочая группа, комиссия по обзору смертельных случаев домашнего насилия в Монтане (МКОСДН). Комиссия будет расследовать убийства, связанные с домашним насилием, с целью снижения ежегодного количества жертв данного преступления в штате. Салли сразу же ухватилась за возможность получить ответ на вопрос о том, что случилось с ее дочерью; пусть она и не спасла жизнь Мишель, но, может быть, ей удастся помочь другой семье в схожей ситуации. Салли могла указать на обстоятельства, когда с Роки по ошибке сняли предъявленные ею обвинения, потому что их объединили в одно производство с показаниями Мишель, от которых девушка отказалась. Но Салли списывала это на человеческий фактор, а не на ошибки системы. И никто не знал, что бы произошло в случае, если бы эти обвинения не были сняты. В конце концов, Роки обвинили только в злоумышленном причинении ущерба.
Салли поехала в Бозмен на небольшую конференцию по работе новой комиссии; после завершения речи главного докладчика женщина подошла к нему. Его звали Мэтью Дейл, и он возглавлял Управление защиты прав потребителей и Службу поддержки жертв насилия (которая располагалась в здании Управления защиты
