формы установления показаний: либо через видимую картину, то есть через картину расстройства (болезни), через то, о чем рассказывает пациент, либо через анализ того, что мешает протекающим у пациента процессам переработки. В экзистенцанализе пользуются обеими формами установления показаний, поскольку у каждой из них есть свои преимущества и во многих случаях они идеально дополняют друг друга.
4.2.1. Процессуально-ориентированное установление показаний
Процессуально-ориентированное установление показаний имеет в виду процесс персональной переработки. Понятие процессуально-ориентированного установления показаний не слишком широко распространено, но такая форма установления показаний имеет большое практическое значение, поскольку не предполагает нозологической диагностики, для нее достаточно лишь экзистенциально-аналитической антропологии (поэтому она особенно важна для консультирования). Поскольку процессуально-ориентированное установление показаний проводится в отношении тех нарушений, которые имеются в процессе персональной проработки, то оно может дать результаты и быть значимым еще до того, как сформируются симптомы или сама болезнь[50].
Процессуально-ориентированное установление показаний имеет большое практическое значение, поскольку базируется лишь на экзистенциально-аналитической антропологии.
Процессуально-ориентированное установление показаний осуществляется в соответствии с процессуальной моделью ПЭА. В результате процессуально-ориентированного установления показаний экзистенцанализ и логотерапия могут быть показаны в тех случаях, когда обнаруживается, что в восприятии, в переживании, в занятии позиции или в поведении нарушается или односторонне фиксируется какой-то этап процесса диалогического обмена между человеком и его миром (болезнь в ЭА понимается как фиксация на одном из способов поведения, вследствие чего нарушается открытый обмен с миром и с самим собой, то есть внешний и внутренний диалог). Соответствующая классификация соотносится с процессуальной моделью экзистенцанализа, с ПЭА, с его основными шагами.
1. Нарушения в восприятии реальности ведут, например, к искаженному видению реальности, «слепым пятнам», к замещению восприятия мыслями о желаемом, фантазиями, аффектами.
2. Нарушения в переживании ведут к проблемам в отношениях, к обеднению ценностей и внутренней пустоте, эмоциональной поверхностности, недостаточному соотнесению с собой и (часто) с собственным телом. Такая апатия, как правило, сопровождается также обеднением мотивационной сферы и утратой интересов, что Франкл описывал как «экзистенциальный вакуум». Тогда нарушения переживания могут приводить к психологическим проблемам.
3. Отсутствие занятия позиции или занятие односторонней позиции ведет к нарушению понимания того, как осуществляются важные жизненные процессы, к проблемам при формировании своего мнения, при вынесении суждений, построении собственной воли и принятии решений.
4. Нарушения в сфере выражения ведут к тому, что человек постоянно терпит неудачи в том, чтобы воплощать в жизнь свою волю и свои ценности, жить в соответствии со своими установками и убеждениями. Причинами могут быть то, что он недостаточно упражнялся в этом (воспитание!), неопытность в понимании того, какими могут быть формы обхождения с происходящим, отсутствие определенности, недостаток мужества, препятствия в выражении агрессии, неуверенность в себе, нехватка смысловых взаимосвязей, чувство безысходности и т. д.
Показания к применению экзистенцанализа. Как уже говорилось в подразделе 1.2.3, экзистенцанализ может применяться либо профилактически, либо на той стадии, когда проблемы уже оформились, то есть либо когда расстройство уже существует, либо еще до того, как расстройство проявится в поведенческом плане (произойдет «невротизация»). К последнему относится обширная сфера салютогенеза, личностного развития и самопознания. Экзистенцанализ может применяться при лечении психических расстройств (страхов, депрессии, истерии), при психосоматических расстройствах, проблемах в сексуальной сфере и в отношениях, при зависимостях, личностных расстройствах и психозах.
Применение экзистенцанализа:
• профилактика;
• вся сфера психических и психосоматических расстройств.
Показания к применению логотерапии. Основными сферами применения логотерапии являются терапия при экзистенциальных кризисах, в частности сопровождение при наличии тяжелых переживаний, связанных с утратой (например, сопровождение онкологических больных или умирающих); терапия при потере ориентиров в периоды возрастных кризисов (например, в пубертатном возрасте); профилактика (воспитание и педагогика).
Применение логотерапии:
• профилактика;
• экзистенциальные кризисы.
4.2.2. Нозологически-категориальное установление показаний
Где применяется экзистенцанализ. Экзистенцанализ принципиально пригоден для лечения всех психических, психосоматических и психосоциальных расстройств[51].
При этом сформировались наиболее значимые для экзистенцанализа темы, ведь за последние годы некоторые темы расширились, некоторые переместились на другие позиции. Параллельно с более разработанными темами существуют и такие, в которых у ЭА относительно меньше опыта или в которых развитие теории и методики только начинается.
1. Много опыта. Традиционно у ЭА много опыта в лечении расстройств сна, неврозов, эндогенной депрессии, зависимости, сексуальных и личностных расстройств, кризисных состояний.
2. Достаточно опыта. Достаточно опыта экзистенцанализ имеет в следующих сферах: лечение шизофрении, терапия парных и семейных отношений, терапия травмы, а также психосоматика, однако по сравнению с другими психотерапевтическими направлениями в этих сферах проведено меньше фундаментальной теоретической работы (по крайней мере если иметь виду публикации). В последние годы началось самостоятельное и очень интенсивное развитие в области младенческой, детской и подростковой психотерапии, благодаря чему в экзистенциально-аналитическом направлении были заполнены некоторые «пустые места».
3. Мало опыта. В настоящее время довольно мало опыта в лечении специфических расстройств, таких как паранойя, сексуальные перверсии (садомазохизм, педофилия), в геронтопсихотерапии, в терапии деменции и умственной отсталости.
4.2.3. Формы применения
Консультирование, краткосрочная и долгосрочная терапия. Экзистенцанализ и логотерапия могут применяться с различными целями. Соответственно этому требуются различные формы использования, имеющие разную продолжительность во времени: это может быть либо консультирование, либо краткосрочная или долгосрочная терапия.
1. Логотерапия как центрированный на смысле метод консультирования и лечения.
• Не более 10 часов: логотерапия как центрированный на смысле метод консультирования и лечения обычно проводится за несколько терапевтических часов (не более десяти).
• Цель консультирования: задача логотерапевтического консультирования состоит прежде всего в передаче «ищущему совета» клиенту знаний и ноу-хау для самостоятельного применения (см. Längle, 1996; Lukas, 1994). Консультант передает клиенту необходимые содержания из логотерапии, антропологии и экзистенциальной философии, вместе они упражняются в их использовании применительно к его ситуации.
Цель логотерапевтического консультирования – передача содержаний и ноу-хау.
2. Логотерапия и экзистенцанализ как краткосрочная терапия.
• Не более 30 часов: краткосрочной терапией называется такая форма применения экзистенцанализа и логотерапии, для которой требуется не более 30 часов. Эта форма является, пожалуй, наиболее широко используемой, что во многом объясняется прагматическими соображениями пациентов (боязнью долгосрочной терапии, потерей мотивации после исчезновения страданий, материальными причинами).
• Цель краткосрочной терапии: основная цель краткосрочной терапии заключается в том, чтобы действовать с фокусировкой на проблеме (с ориентацией на решение), в том, чтобы изменить сложившуюся у пациента точку зрения, оценки и суждения в отношении «проблемного поля», помочь ему в приобретении новых позиций, стратегий и техник. Для этого наряду с уже упомянутыми выше элементами консультирования, которые также могут использоваться, применяются специальные методы.
