Нежелательная реакция – это непреднамеренная неблагоприятная реакция организма, потенциально связанная с применением лекарственного препарата. Она может стать серьезной проблемой, актуальность которой возрастает по мере появления все новых и новых препаратов.
С одной стороны, разработка инновационных лекарств является отражением прогресса фармацевтической отрасли и системы здравоохранения. С другой, темпы появления новых медицинских препаратов опережают поступление информации об их безопасности для пациентов. Американская и европейская системы здравоохранения и мониторинга безопасности лекарственных средств ежегодно сообщают о миллионах случаев нежелательных реакций, ассоциированных с их применением.
Количество смертельных исходов, связанных с нежелательными лекарственными реакциями, в несколько раз превышает официальное число жертв автомобильных катастроф.
Одно из первых определений нежелательных реакций на лекарственные препараты было дано в докладе известного советского терапевта Евгения Михайловича Тареева: «Неблагоприятное действие лекарств – это комплекс синдромов, полный объем которого в современном виде трудно охватить, но изучать его нужно по тем же разделам, что и любое распространенное заболевание, включая этиологию, эпидемиологию, патогенез, патологическую анатомию, клинику, течение, сочетания с другими заболеваниями, исходы, диагноз и дифференциальный диагноз, лечение, профилактику, социально-гигиенические аспекты». Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение: «Нежелательная реакция на лекарственное средство – это любое действие, нежелательное для организма, возникающее при использовании терапевтических доз лекарственных средств, применяемых для лечения, диагностики и профилактики заболеваний». Последнее определение подчеркивает тот факт, что развитие нежелательной реакции – неотъемлемая составляющая фармакотерапии. Следовательно, значительное число побочных эффектов всегда будет ассоциировано с наиболее часто применяемыми группами лекарственных средств: сердечно-сосудистых, антибактериальных, витаминных, противовоспалительных, препаратов для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и так далее. Почему так происходит?
Дело в том, что любое лекарственное средство – чужеродное для организма вещество, говоря научным языком, ксенобиотик. Соответственно, попадая в организм человека, оно всегда будет вызывать и терапевтический эффект, и нежелательные реакции.
Существует представление о том, что весь перечень побочных эффектов для каждого препарата хорошо изучен и представлен в инструкции, но, к сожалению, это не так. Большинство из них не выявляется при проведении клинических исследований, что связано с ограниченным количеством участников, а также невозможностью учесть все возможные варианты индивидуальной чувствительности на данном этапе. Поэтому многие виды нежелательных реакций (особенно редко возникающих) выявляются, как правило, уже после проведения клинических исследований и регистрации лекарственного препарата, на этапе его широкого применения.
Это неизбежная составляющая, «диалектика» лекарственной терапии. Более того, наличие описанных нежелательных лекарственных реакций – своеобразный индикатор эффективности препарата. Лекарство не может действовать подобно волшебной серебряной пуле, точно попадая только к тому органу или той системе, чья нарушенная функция нуждается в терапевтической коррекции. В процессе всасывания, распределения и выведения оно проходит через множество тканей, взаимодействуя не только с органами-мишенями, но и со всеми системами, участвующими в его распределении и метаболизме. Таким образом, лекарство от головной боли может негативно повлиять на желудочно-кишечный тракт, а препарат, снимающий воспаление, – на функцию почек. Антибиотик, принимаемый из-за инфекции дыхательных путей, может привести к развитию аллергической реакции, а препарат для лечения аллергии – к повышенной сонливости и нарушению концентрации внимания.
Если в инструкции к лекарственному средству сообщают, что у него нет никаких побочных эффектов, возможны три варианта объяснения такого положения вещей. Первый: производитель намеренно вас обманывает, то есть не включает в инструкцию всю информацию об истинном профиле безопасности препарата. Вариант второй: на этапе клинических исследований лекарства в изучении эффективности и безопасности принимало участие небольшое число добровольцев, что не позволило установить истинную частоту нежелательных реакций. Вариант третий: препарат действительно не имеет побочных реакций, то есть является нейтральной субстанцией, не имеющей ни терапевтического, ни побочного действия.
Какой из этого следует вывод? Чем более подробно описан в инструкции к лекарственному средству раздел «нежелательные реакции», тем выше должно быть доверие к его производителю. Наличие побочных эффектов, их подробное описание, ссылки на биомедицинские статьи, указание на редкие или чрезвычайно редкие осложнения свидетельствуют об огромной работе по анализу профиля безопасности выпускаемого лекарственного препарата. Это значит, что в клинических исследованиях принимало участие большое число пациентов, а исследование профиля безопасности было продолжено уже после поступления препарата в открытую продажу.
Существует несколько классификаций нежелательных реакций на лекарственные средства. Одной из наиболее удобных, простых и популярных является та, согласно которой они делятся на четыре группы, обозначаемые буквами латинского алфавита (А, В, С и D).
Проявление реакций типа «А» находится в прямой зависимости от количества принятого лекарства. Они становятся более выраженными при повышении дозы, ослабевают при ее уменьшении и исчезают при отмене препарата. Дело в том, что реакции типа «А» обусловлены либо механизмом действия препарата, либо заболеваниями почек, печени (а также других органов и систем), приводящими к изменениям метаболизма и/или выведению лекарственного средства. Большинство таких реакций изучены и описаны в инструкции, и их, как правило, легко предвидеть и предотвратить путем коррекции дозы или назначения дополнительного препарата, предупреждающего развитие осложнений.
Реакции типа «В», или так называемые независимые от дозы реакции, более сложны в плане прогнозирования. Большинство осложнений данного типа представлены аллергическими реакциями. Поэтому перед назначением терапии врач обязательно уточняет наличие аллергических реакций на лекарства в прошлом или назначает соответствующие обследования, позволяющие их выявить. Также к данному виду нежелательных реакций относятся реакции, обусловленные генетическими особенностями метаболизма препарата у конкретного пациента. В последнее время такое направление клинической фармакологии, как фармакогенетика, приобретает все большую популярность. Фармакогенетические исследования позволяют выявить на генетическом уровне варианты метаболизма одного и того же средства у различных пациентов и, при необходимости, персонализировать «стандартную» фармакотерапию путем коррекции дозы или подбора альтернативного лечения.
Нежелательные реакции типа «С», или эффекты длительного применения, проявляются в виде развития снижения терапевтического эффекта (толерантности), лекарственной зависимости или эффекта отмены. Как следует из определения, они могут возникать при длительном применении препарата. Задача лечащего врача в данном случае – своевременно отменить или заменить лекарство для предотвращения развития таких осложнений.
