В случае импорта лекарств, который характерен для большинства стран, могут вводиться дополнительные требования, связанные с получением разрешения на импорт и тестированием партий импортного товара. Это повышает уязвимость для коррупции. В Сербии и Черногории национальные производители использовали законные требования к тестированию партий лекарств как средство повышения затрат конкурирующих поставщиков импортных лекарств. Один известный национальный производитель дал взятку министру здравоохранения и его заместителю, чтобы дискриминирующие положения сохранились в новом фармацевтическом законе, введенном в 2003 г.
Стратегии сокращения риска коррупции в процессе дистрибуции включают в себя следующее. Информация должна свободно циркулировать между всеми уровнями системы дистрибуции с целью контроля движения и поставок товаров. Наилучший путь достижения этого – использование компьютеризированных и автоматизированных информационных систем, особенно систем на базе штрихкодов или более современных технологий RFID и EPC. Стандарты качества должны распространяться на помещения для хранения и холодильные установки для обеспечения сохранности лекарств. Для минимизации риска краж необходима хорошая система безопасности. Электронный мониторинг транспортных средств и тщательная сверка заказов на поставку с описью доставленных товаров являются методами сокращения количества краж. Обзор использования средств госбюджета также является полезным инструментом для оценки того, попадают ли лекарства и выделяемые на их закупку средства в конечные точки назначения, такие как клиники и больницы, особенно в сельской местности{42}.
Точка принятия решений 6: назначение и отпуск лекарств
Назначение и отпуск лекарств происходит при участии врачей, фармацевтов, медсестер и других медицинских работников, которые ставят диагноз и определяют, какие лекарства следует принимать (если следует) пациенту для лечения конкретного заболевания. Это точка принятия решений, в которой пациенты должны пользоваться преимуществами всей системы, если она функционирует хорошо. Они должны получить нужное лекарство в нужное время по правильной цене, а также соответствующую информацию.
Главная проблема при назначении и отпуске лекарств заключается в том, что пациент не всегда получает наиболее подходящее для него лекарство, поскольку при принятии решения врач может руководствоваться другими соображениями, в частности собственной выгодой. Во многих развивающихся странах распространена практика отпуска лекарств без рецепта фармацевтами или неквалифицированными продавцами. В таких ситуациях фармацевт сам делает выбор и может быть заинтересован в продаже самого дорогого лекарства, приносящего высокую прибыль, а не в предложении наиболее подходящего пациенту продукта. Подобный конфликт интересов является одной из причин разграничения функций назначения и отпуска лекарств. Задача правительства, если система назначения лекарств несовершенна, создать регуляторную среду, способствующую выбору и продаже подходящих лекарств и экономичному лечению.
Во многих развитых странах регулирование разделяет роли врачей, назначающих лекарства, и роли фармацевтов, продающих их, чтобы у врачей не было финансовых стимулов назначать в больших количествах неподходящие или дорогостоящие лекарства, не нужные с клинической точки зрения. Например, до недавних пор в Республике Корея врачам разрешалось выписывать и продавать лекарства, что вело к большому числу ненужных назначений (Kwon, 2006). В некоторых странах запрет на продажу лекарств не распространяется на сельских врачей в районах, где пациентам трудно добраться до аптеки. Доказательства того, что на назначения влияет потенциальная прибыль от продажи, были получены в Англии, где сельские «продающие врачи» реже своих коллег, не имеющих права на продажу лекарств, предлагали использовать непатентованные лекарства (вместо брендовых) и чаще назначали фирменные дженерики (Watkins and others, 2003; Baines and others, 1997). Может быть, это и не прямая коррупция, но определенно неэтичное профессиональное поведение.
Во многих странах потенциал коррупции связан со стремлением фармацевтических компаний повлиять на назначения лекарств врачами. Исследование, проведенное в 2000 г. Вазаной (Wazana), показало, что взаимодействие врачей с фармацевтической промышленностью приводило к росту количества просьб поместить в фармакологический справочник больниц дополнительные лекарства и изменить практику назначения лекарств. Влияние индустрии на назначение лекарств врачами является международной проблемой, но она может быть особенно серьезной в развивающихся странах, где врачи редко имеют хорошую зарплату, а соблюдение стандартов установленной законом или профессиональной этики недостаточно укоренилось или не контролируется. В недавнем отчете ВОЗ о продвижении лекарств отмечается, что в США в 2002 г. на продвижение лекарств было потрачено почти $21 млрд. В том же отчете подчеркивается, что фармацевтическая индустрия часто является единственным источником информации о лекарствах для медицинских работников в развивающихся странах (Norris and others, 2005).
Продвижение лекарств представляет собой переходную зону в дискуссии о коррупции в фармацевтическом секторе. Само по себе продвижение лекарств не является актом коррупции, если соблюдаются принципы честной рекламы. Однако предоставление фармацевтической индустрией «стимулов» врачам за назначение конкретных продуктов может граничить с коррупцией. Например, фармацевтические компании часто приглашают врачей на «образовательные» семинары, которые могут включать поездку в привлекательное место и приглашение для членов семьи (Cohen and Esmail, 2005). Для контроля маркетинговой практики в индустрии применяют руководства по саморегулированию. Например, Международная федерация производителей фармацевтической продукции в 1981 г. приняла добровольный кодекс практики маркетинга фармацевтической продукции. Хотя его рекомендации широко распространялись, их соблюдение остается серьезной проблемой. Нарушение основных этических норм, даже если закон не нарушается явно, по-прежнему остается источником беспокойства и требует принятия соответствующих мер.
Для выработки стандартов этичной практики и правовых норм для врачей и фармацевтической индустрии в области продвижения лекарств необходимы более серьезные усилия. Распространение передового опыта и информации о лекарствах крайне важно для более рационального их назначения, и все больше стран создают необходимые для этого механизмы. Одним из методов предотвращения неэтичной практики назначения лекарств является соблюдение врачами руководства по клинической практике (clinical practice guidelines – CPG), хотя добиться этого непросто{43}. ВОЗ рекомендует использовать научно обоснованные клинические руководства по лечению для разработки EDL, а не полагаться на мнение экспертов, которые могут быть подвержены внешнему влиянию через взятки и откаты. Однако даже CPG уязвимы для коррупции, если врачи, составляющие их, находятся под влиянием фармацевтической индустрии (пример 1.11). Там, где возможно использование более совершенных механизмов, контроль практики назначения лекарств через мониторинг данных о назначениях может стать эффективным средством для выявления необычных или чрезмерных назначений и для развития стратегий повышения рациональности назначения лекарств.
