Книга Курляндский - Игорь Юльевич Лебеденко

Что же нас толкнуло на путь пересмотра основ челюстной травматологии, еще недавно казавшихся незыблемыми? Классические принципы лечения переломов костей требуют соблюдения трех основных положений: 1) правильной репозиции отломков, 2) эффективной иммобилизации отломков до периода консолидации перелома и 3) наряду с хорошей репозицией и иммобилизацией отломков, сохранения возможности активного движения многих или всех суставов поврежденного органа. Эти положения являются общепризнанными и, можно сказать, общеизвестными. Тем не менее, в челюстной травматологии последнее положение, то есть сохранение мобильности органа, было забыто. Этому в значительной мере способствовало то обстоятельство, что при наличии линейного перелома челюстей без значительных повреждений мягких тканей и при всех закрытых переломах челюсти длительная иммобилизация челюстновисочного сустава не приводила к каким-либо вредным последствиям.

Наоборот, казалось, что «покой» челюсти наиболее надежным образом обеспечивает иммобилизацию ее отломков. Однако данные современной войны в очень непродолжительном времени заставили нас обратить внимание на грубое нарушение одного из основных принципов современного лечения перелома — принципа сохранения мобильности шинируемого органа.

Для пояснения только что сказанного необходимо в самых общих чертах забежать несколько вперед — к главам, излагающим методику шинирования. Со времени первой мировой войны получил широкое распространение метод двухчелюстного шинировани. Как известно, этот метод, в основном, требует использования зацепных петель, устанавливаемых на верхней и нижней челюстях. Между петлями укрепляется резиновая, а иногда и проволочная лигатура в форме кольцевого соединения, с помощью которой отломки нижней челюсти подвешиваются к верхней и таким образом приводятся в состояние иммобилизации. Однако вынужденным и недостаточно изученным следствием иммобилизации челюстных отломков является также и иммобилизация челюстно-лицевого сустава.

Раны, возникающие в результате повреждения мягких тканей лица и костных тканей лицевого скелета снарядами неправильной геометрической формы, заставили нас пересмотреть позиции, которые практически казались справедливыми, хотя принципиально и не соответствовали требованиям 3-го положения классической травматологии о необходимости сохранения мобильности многих или всех суставов поврежденного органа. Как известно, нижняя челюсть совершает движение благодаря наличию челюстно-височного сустава и мускулатуры, приводящей в действие этот орган. Можно было бы заранее предположить, что межчелюстное крепление, как и все виды иммобилизации челюстно-височного сустава, должны отрицательно влиять на ход репаративных процессов и на восстановление нормальной функции жевательного аппарата. К сожалению, этот вывод стал ясен лишь в самое недавнее время. Мы его сумели сформулировать вскоре после знакомства с теми видами ранений челюстно-лицевой области, которые можно уже сейчас считать типичными для современной войны: это многооскольчатые переломы челюстей с большой зоной повреждения и размозжения покровных тканей лица.

В результате, мы пересмотрели широко внедрившуюся методику двухчелюстного шинирования. Нам стало ясно, что эта методика является ценной и необходимой лишь в некоторых случаях огнестрельных повреждений челюстей. Количество этих случаев уменьшается по мере прохождения ранеными различных этапов эвакуации. Если на первых этапах, до армейского района включительно, двух-челюстное шинирование или иммобилизация нижней челюсти с помощью других приспособлений в полной мере себя оправдывают, то на последующих этапах, начиная с фронтового района, требуется изменение тактики ортопедического вмешательства. Это изменение должно быть обосновано определенными показаниями к замене двухчелюстной шины одночелюстной. По нашим данным, преобладающее количество огнестрельных переломов нижней челюсти (более 70 %) не только возможно, но и необходимо лечить с помощью одночелюстных шин, которые создают максимальные возможности для функциональной и комплексной терапии огнестрельных переломов.

Настоящая работа представляет попытку обосновать возможность и необходимость функционального метода лечения огнестрельных травм челюстей в условиях современной войны.

В основу пашей работы положен клинический материал специализированного челюстнолицевого госпиталя Этот материал нами не только пассивно собирался, но и активно создавался на основании тех положений, которые выше были изложены. Кроме анализа и обработки клинического материала нам пришлось провести ряд специальных исследований.

Как выяснилось, важно было определить места на верхней челюсти, наиболее лабильные и резистентные по отношению к травматическому агенту.

С этой целью мы провели гистологические исследования возрастных изменений шва верхней челюсти и рентгенологические исследования нижней челюсти.

Оказалось необходимым дать новую классификацию повреждений челюстно-лицевой области, основанную на требованиях терапии и методах функционально-комплексного лечения.

Реализация принципа функциональной терапии переломов челюстей, который мы положили в основу настоящей работы, потребовала разработки совершенно новых, до сих пор не применявшихся в нашей специальности, методов лечебной физкультуры и механотерапии. Этот отдел мы также разработали и осветили на основе непосредственного практического опыта.

Наконец, мы вынуждены были осветить вопросы механики движения жевательного аппарата в условиях нарушений целости его элементов в результате огнестрельного ранения. Новая постановка вопроса, которую мы кратко называем функциональной терапией огнестрельных переломов челюсти, конечно, потребует дальнейшей, более детальной и углубленной разработки, но исходные предпосылки к такой разработке мы, по-видимому, сумели найти в результате двух лет работы в реальных условиях челюстно-лицевого госпиталя».

В. Ю. Курляндский выдвинул новые принципы лечения челюстно-лицевых ранений, сумел быстро и успешно претворить их в жизнь. Новые требования и подходы к лечению челюстно-лицевых ранений он объединил термином функциональное лечение», которые обосновал в докторской диссертации «Функциональный метод лечения переломов челюстей огнестрельного происхождения» (1943). За время войны ученый написал более 15 научных работ но проблеме лечения ранений челюстей.

Классическими принципами лечения переломов костей являются: правильная репозиция отломков, их эффективная иммобилизация до консолидации перелома, сохранение возможности активного движения многих или всех суставов поврежденного органа. Эти принципы общепризнаны и Вторая мировая война заставила врачей обратить внимание на нарушение одного из основных принципов современного лечения переломов — принципа сохранения мобильности шинируемого органа. Поэтому В. Ю. Курляндский пересмотрел методику двухчелюстного шинирования. Его применение на первых этапах эвакуации себя вполне оправдывало, как первая помощь при эвакуации раненых, но на последующих этапах, приводило к осложнениям: удлиняла сроки лечения, остеомиелит протекал в более тяжелой форме, эвакуация при таком шинировании приводила к затруднению кормления раненых. Поэтому, начиная с фронтового района, тактика ортопедического имешательства должна была быть изменена. По данным В. Ю. Курляндского, около 70 % огнестрельных переломов нижней челюсти и 100 % повреждений верхней челюсти необходимо лечить с помощью одночелюстных шин, которые дают возможность для функциональной и комплексной терапии огнестрельных переломов. При одночелюстном шинировании воспаление протекает более благоприятно, сокращаются сроки сращения переломов, улучшается кормление раненых, повышается эвакоспособность, создаются условия для рационального протезирования, восстанавливается функция жевательного аппарата, предупреждаются контрактуры и создаются условия для дальнейших пластических операций по показаниям. Исходя из своего военного опыта, В. Ю. Курляндский утверждал, что лечение огнестрельных челюстно-лицевых повреждений должно быть построено на основе комплексной функциональной терапии, что достигается одночелюстным шинированием и ранним применением лечебной гимнастики, предупреждающей контрактуру.

В 1943 году в статье «Лечебная физкультура при челюстно-лицевых ранениях» он впервые обосновывает показания к проведению лечебной физкультуры