Чтобы понять, вызвана дисплазия онкогенным типом ВПЧ или нет, необходимо определить штамм вируса.
Возможность выявления данного белка появилась всего несколько лет назад и позволила существенно облегчить принятие решения в случае выявления легкой дисплазии. Вопрос о том, будет ли легкая дисплазия прогрессировать или нет, долгое время оставался нерешенным. В процессе наблюдения было непонятно, что делать – продолжать дальше наблюдать или все же прибегать к лечению.
Белок р16ink4a – регулятор деления клетки, основная его задача подавлять этот процесс, особенно в тех случаях, когда это может привести к образованию опухолевых клеток. Многие виды опухолей подавляют белок р16ink4a, что приводит к бесконтрольному делению клеток, а именно это и нужно для ее развития. Однако ВПЧ высокого онкогенного риска поступают несколько иначе, что и позволяет вовремя раскрыть их замысел. Дело в том, что белок р16ink4a осуществляет свой эффект на деление клетки не напрямую, а через посредника – белок ретинобластомы (рRb). Именно на этого посредника и направлено действие вируса папилломы человека. Получается, хитрый вирус устраняет посредника и таким образом обеспечивает свою цель – деление дефектной клетки, что приводит к образованию опухоли. Не зная про отсутствие посредника, белок р16ink4a избыточно накапливается в клетке, пытаясь осуществить свою основную задачу – не дать пораженной клетке делиться. Вот такое драматическое противостояние развивается в пространстве одной клетки при заражении ее вирусом папилломы.
Выявление экспрессии белка p16ink4a говорит о том, что ВПЧ встроился в ДНК клетки.
Таким образом, если в анализе мы видим появление в избыточном количестве белка р16ink4a – это означает, что вирус папилломы человека встроился в ДНК клетки, захватил управление ею и начал вершить свои коварные дела. Надеюсь, теперь становится понятным, какую неоценимую помощь дает возможность определения этого белка для выбора дальнейшей тактики ведения пациентки.
Третьим дополнительным методом исследования при выявлении в мазке LSIL является кольпоскопия. Следующая глава будет посвящена этому методу диагностики, и там мы подробно разберем, зачем он нужен и что мы можем с его помощью узнать. В рамках этой главы стоит лишь указать, что при кольпоскопии удается выявить точную локализацию изменений на шейке матки и дополнительно эти изменения изучить. Цитологическое исследование изучает просто набор клеток, собранных с поверхности шейки матки и из ее канала, но не позволяет узнать, где конкретно на шейке эти изменения расположены и как они выглядят. В заключении кольпоскопии будет рисунок, где на схеме шейки матки доктор нарисует и обозначит все свои находки.
Итак, в результате проведенных исследований у нас может сложиться понятная картина происходящего, которая позволит решить, что делать дальше. К примеру, выявлена легкая дисплазия, при этом вирусов высокого онкогенного типа нет, белок р16ink4a отрицательный, при кольпоскопии есть небольшой участок изменений, соответствующий легкой дисплазии CIN I. Это совершенно спокойная ситуация, при которой можно ничего не делать и повторить анализ через 1 год. Видите, в данном случае выявление у вас дисплазии – это не повод сразу же впадать в уныние, это может быть лишь отражением того, что процесс первичного заражения вирусом еще не закончен и надо просто подождать. Конечно, большое значение в этой ситуации будет иметь возраст (до 30 лет вам или вы старше), но об этом мы поговорим, когда будем разбирать алгоритм действий в главе про скрининг рака шейки матки. Пока мы еще рассмотрели не все методы диагностики.
При выявлении в цитологии легкой дисплазии требуются дополнительные исследования.
Такая спокойная картина с легкой дисплазией чаще всего наблюдается у молодых девушек, когда процесс общения организма с вирусом в самом разгаре, и у подавляющего большинства из них наступит излечение. Поэтому цитологические исследования начинают проводить лишь через несколько лет после начала половой жизни и выполняют их не чаще 1 раза в три года (при отсутствии особых указаний). Такая практика позволяет не создавать лишних поводов для волнения у женщин, давая возможность заболеванию в промежутке между исследованиями регрессировать, не создавая лишних вопросов.
HSIL – «High-grade squamous intraepithelial lesion» – «внутриэпителиальное поражение тяжелой степени» – такое цитологическое заключение включает в себя несколько стадий дисплазии и в целом служит просто сигналом к тому, что нужна более серьезная диагностика.
Цитологическому заключению HSIL соответствуют три гистологические стадии дисплазии: CIN II, CIN III и carcinoma in situ (рак на месте, или преинвазивный рак). Как видите, компания собралась довольно разношерстная – от довольно безобидных изменений до практически рака. Зачем же объединять эти состояния под одним названием? Суть довольно простая – четко разграничить два различных по сути процесса взаимодействия вируса с организмом – то, о чем я рассказываю на протяжении всех последних глав.
LSIL и CIN I – отдельные обратимые состояния, не являющиеся опасными. CIN II – отражает начало процесса движения в сторону злокачественной трансформации.
LSIL и CIN I соответственно – это отдельное состояние, в подавляющем большинстве случаев обратимое, а изменения в эпителии, соответствующие CIN II и дальше, отражают начало процесса изменения клеток, движущихся в сторону злокачественной трансформации. Вот поэтому и отделили LSIL от всех остальных стадий, выделив как отдельный процесс.
Вновь возникает вопрос: почему же тогда HSIL не стали разделять на три группы? Это связано с тем, что возможности цитологии для такого разделения ограниченны. Да, в описании препарата цитолог может сделать указания, что данный вид HSIL соответствует, к примеру, CIN II, но это будет лишь предположением, так как точный диагноз можно будет установить только на основании дополнительного исследования. Собственно, я раньше отметил: HSIL – это просто указание, что надо делать кольпоскопию и прицельную биопсию шейки матки для уточнения диагноза. При наличии такого заключения в цитологическом бланке наблюдать нельзя, время действовать.
HSIL указывает на необходимость выполнить кольпоскопию и прицельную биопсию шейки матки для уточнения диагноза. В этом случае нет времени на наблюдения!
Так как я нередко сталкиваюсь с бланком цитологического заключения, где нет никакого описания, а просто написано «HSIL» или «тяжелая дисплазия», приведу краткое описание клеток, которые врач обязан описать, доказывая свой диагноз.
Если при LSIL небольшие изменения наблюдаются в клетках поверхностных и промежуточных слоев (клетки увеличены в размере), то при HSIL изменения происходят в двух нижних слоях эпителия (базальном и парабазальном), а также в метапластическом (вспоминайте, это незрелый плоский эпителий в зоне трансформации). Поэтому измененные клетки маленькие, ядро наоборот, крупнее, и из-за этого нарушается соотношение между ядром и цитоплазмой, о чем должен написать цитолог. Кроме этого, клетки начинают образовывать скопления и пласты. Вот такие слова вы должны встретить в правильном описании заключения при HSIL, если этого нет или описание не похоже, – стоит пересдать анализ и получить правильно оформленное заключение.
