Например, рядом с NILM доктор может написать, что есть признаки воспаления или картина соответствует эктопии шейки матки, может быть указана фаза цикла и т. д. Главное – целью проведения цитологического исследования является оценка эпителиальных клеток на предмет их изменений, и если мазок информативен и вы получили оценку NILM, – все остальное лишь информация для дальнейшего изучения, к примеру, повод сдать обычный мазок на флору из влагалища при обнаружении воспаления. То, что цитолог обнаружил помимо оценки клеток эпителия и если это не помешало ему полноценно оценить картину, – вторично и несущественно в рамках скрининга рака шейки матки. Есть только одна ситуация, когда результаты исследования могут быть недостаточно достоверны, – если воспаление в шейке матки настолько выраженное, что цитолог не может полноценно оценить клетки. Тогда он может сделать заключение об отсутствии изменений только в тех клетках, которые он разглядел, и поставить им NILM, но попросить провести повторное исследование после санации половых путей.
При наличии воспаления в шейке матки оценка клеток в цитологическом мазке становится затруднительной. В таком случае исследование повторяют после санации.
ASC-US – «atypical squamous cells of undetermined significance» – «атипичные клетки плоского эпителия неясного значения» – самое сложное для понимания пациентов заключение, но довольно удобное для самих цитологов, и сейчас вы поймете, почему. Как видно из названия, данное заключение формируется цитологом в том случае, если он видит эпителиальные клетки, отличные от нормальных, но не по всем критериям соответствующие атипическим. Чаще всего это клетки в 2,5–3 раза крупнее обычных, ядро в целом нормально, но могут быть небольшие изменения и, главное, ободок просветления вокруг ядра (похожий на нимб) четко не визуализируется. Проще говоря, цитолог пишет: «я что-то подозреваю, но не до конца уверен». Согласитесь, вполне удобный выход из ситуации, когда, сидя перед микроскопом, вы не можете принять решение – написать норму или все же патологию.
У цитологов нет четких критериев того, что следует называть ASC-US, это в большей степени сообщение о том, что нет возможности поставить норму (NILM), чем подозрение на то, что есть серьезный повод подозревать патологию. Поэтому, получая такое заключение, не надо паниковать и читать в интернете, что у вас подозревают что-то нехорошее, но не хотят вас расстраивать. При получении этого результата следует сделать анализ на определение ВПЧ и пройти кольпоскопию. Эти исследования позволят прояснить ситуацию, а дальнейшие действия будут определяться с учетом их результатов. В подавляющем большинстве случаев результат ASC-US сменяется в дальнейшем заключением NILM, то есть нормой. Полный алгоритм действий мы разберем в отдельных главах ниже, сейчас я просто хотел показать, что характер изменений клеток при подобном заключении в большей степени говорит о норме, а не о патологии, но игнорировать его не надо, и дообследование обязательно.
ASC-H – «atypical squamous cells cannot exclude HSIL» – «атипические клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL» – это довольно редкая разновидность заключения, по сути, похожая на ASC-US, но несущая уже совсем другой смысл. В данном случае цитолог видит в мазке мелкие клетки с ядром неправильной формы, которые довольно похожи на клетки при тяжелой дисплазии (HSIL), но так же могут выглядеть и незрелые клетки многослойного эпителия в зоне трансформации, помните, именно из них начинает расти новый эпителий, выталкивая на поверхность цилиндрический. Значит, если у пациентки только начался процесс трансформации, в мазок могли попасть эти клетки, и есть риск ложного диагноза. Сразу же скажу: подобное заключение редкость. Редкий цитолог будет брать во внимание такие тонкости и просто поставит HSIL, то есть тяжелую дисплазию, если увидит такие клетки. Как показало крупное исследование, в большинстве случаев ASC-H при дальнейшем исследовании оказывалось HSIL, то есть в этом случае предположение цитологов в большей степени оправданы [35].
При заключении ASC-US цитолог видит измененные клетки, но не может указать причину изменений.
Пример второго редкого цитологического заключения ASC-H я привел не для того, чтобы вы окончательно запутались, а чтобы показать, какие они разные по своей сути. В первом варианте (ASC-US) – это в большей степени «чуть-чуть не дотянул до нормы», а во втором случае (ASC-H) – это «чуть-чуть не дотягивает до тяжелой дисплазии».
LSIL – «low-grade squamous intraepithelial lesion» – «внутриэпителиальное поражение легкой степени» – это заключение уже свидетельствует о наличии клеток, измененных вирусом папилломы человека. Согласно гистологической классификации, LSIL соответствует легкой дисплазии или CIN I. Как мы подробно обсуждали выше, легкая дисплазия в большинстве случаев является временным проявлением вирусной инфекции, которое самостоятельно проходит в течение нескольких лет. В цитологическом заключении вы можете встретить упоминание о наличии двухъядерных клеток, клеток с увеличенным ядром, а также койлоцитов, которых часто очень пугаются.
Заключение LSIL указывает на наличие клеток, инфицированных ВПЧ.
Койлоциты – измененные клетки эпителия, для которых характерно появление ободка просветления цитоплазмы вокруг ядра, напоминающего нимб. Это одно из характерных изменений клетки, в которой находится вирус папилломы человека, но эти изменения не относятся к серьезным. В большей степени это просто признаки инфицированности, не более того. Приводя вновь сравнение с гриппом, наличие койлоцитов может соответствовать факту повышения температуры.
Койлоциты – это измененные клетки эпителия. Вокруг их ядра прослеживается ободок просветления, чем-то напоминающий нимб. Факт их наличия говорит о присутствии в клетках ВПЧ, не более того.
Когда вы получаете подобное заключение – главное понимать, что с высокой долей вероятности вы не стали на путь формирования рака шейки матки, как часто это может преподноситься. Это лишь факт того, что у вас в шейке матки протекает заболевание, связанное с инфицированием вирусом папилломы человека, которое должно закончиться самостоятельно и оставить после себя стойкий иммунитет к тем типам вируса, которые это заболевание вызвали.
Легкую дисплазию могут вызывать как высокоонкогенные типы ВПЧ, так и типы вируса низкого онкогенного риска, для которых в меньшей степени характерна персистенция. Именно персистенция, то есть длительное нахождение вируса в организме, – плохой прогностический фактор. Напомню, что вирусы высокого онкогенного риска склонны надолго оставаться в клетках. Поэтому при выявлении легкой дисплазии важно узнать, какие типы вируса вызвали эти изменения. Для этого назначается дообследование, которое включает в себя следующие исследования:
