class="p1">Механические вредные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек
Если врач начинает лечение с того миофасциального болевого синдрома, который является главной причиной возникновения боли, если реакция на лечение удовлетворительная, если механический вредный фактор, который обусловливает длительное существование ТТ (такой как поза сидение или неравенство длины нижних конечностей будет скорригирован, то состояние больного немедленно улучшится, и он поверит в успех лечения. Устранены или скорригированы должны быть по-возможности все факторы, препятствующие эффективному лечению.
Многие механические вредные факторы детально обсуждены в главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Simons [56] и в других публикациях [49]. Рассматриваются они и в каждой главе, посвященной отдельным мышцам в разделе 7 («Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек»). Нарушения осанки в настоящее время приобретают все большее распространение в результате «компьютеризации» нашей жизни.
Восстановление нормальной осанки — это первая часть разработанной лечебной программы. Kendall и МсСгеаrу [28] описали идеальную позу в положении стоя, выявили несколько типов нарушений этой позы и предложили терапевтические процедуры для коррекции неправильной осанки.
Часто встречающиеся сутулость и резкий передний наклон головы довольно подробно описаны в главе 2, разделах 9 и 10. При нарушении осанки усиливаются влияние миофасциальных триггерных болевых точек во многих частях тела и очаговая болезненность при фибромиалгии [22]. Значение хорошей осанки для здоровья всего организма неоднократно подчеркивал Brngger [4].
Для больного, сидящего на стуле в «утомленной» позе, характерны сглаживание поясничного отдела позвоночника (исчезновение нормального лордоза), выраженный кифоз спины, выступание углов лопаток, сглаживание шейного отдела позвоночника и наклоненная вперед голова. Такая поза обусловливает множество проблем с мышцами и суставами туловища, верхних конечностей, шеи, головы, а также ограничение дыхательной функции.
Находясь в положении сидя, нужно принимать такую позу, чтобы голова была слегка приподнята [1]. При этом приподнимается грудная клетка, что влечет за собой улучшение дыхательной функции. Под поясничный отдел позвоночника следует подкладывать небольшую подушку. «Вытягивание» вверх макушки головы можно выполнять несколько раз в день в качестве физического упражнения, особенно стоя под душем или сидя в ванне. Необходимо всячески избегать «свисания» области плеч (сутулость) и переднего положения головы.
Чтобы сохранить правильную осанку в положении сидя, стопы должны касаться поверхности пола; если ноги слишком короткие или стул очень высокий, следует использовать подставку для ног (это может быть подушка из пеноматериала или мешочек, наполненный фасолью или песком). Можно воспользоваться толстой телефонной книгой, но только в качестве временной меры. Руки должны покоиться на подлокотниках кресла, высота которых должна быть такой, чтобы позволить сидеть выпрямившись и не приподнимать при этом плечи. Во время работы на клавиатуре компьютера или пишущей машинке локтевые сустава и предплечье также должны иметь опору. Во время сидения на софе или диване руки можно уложить на доску, положенную на подушку.
Есть и альтернативная поза сидения: усаживаться ближе к переднему краю сиденья кресла, одну стопу помещать под кресло (назад), а другую выдвигать вперед. Такое положение тела обеспечивает выпрямление осанки благодаря естественному искривлению поясничного отдела позвоночника. Можно также подложить маленькую подушечку на заднюю часть сиденья кресла под седалищные бугры (но не под заднюю поверхность бедер). При этом таз слегка наклоняется вперед, что позволяет сохранить нормальный поясничный лордоз и улучшить положение верхней части тела человека. Если в положении сидя приходится проводить достаточно продолжительное время, желательно периодически менять позу, чтобы исключить усталость мышц и улучшить функционирование межпозвоночных дисков.
Крайне важно, чтобы больной осознал свою проблему, понял ее значимость и осознанно принимал правильную позу в положении как сидя, так и стоя. После соответствующей постуральной тренировки («статической» и динамической) больной может взять на себя ответственность за контролирование боли, которая возникает из-за нарушения осанки и хронического постурального натяжения мышц. Как только пациенты становятся способными контролировать боль, существенно улучшается их физическое и эмоциональное состояние.
Системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек
Системные факторы должны быть скорригированы, как только врач получит результаты лабораторных исследований. Эти факторы достаточно многочисленны; подробно они описаны в главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Simons и в некоторых других научных публикациях [49]. Системные факторы часто не замечают или просто игнорируют; некоторые из них с большим трудом поддаются коррекции и обусловливают различие между успешными и неудачными исходами лечения больных.
Чаще всего врачу приходится иметь дело с витаминной недостаточностью; экспериментально доказана роль гипо- и авитаминозов в появлении боли [43]. Другой фактор, который также не часто замечают при обследовании — это минимальный, или субклиническкй, гипотиреоз. Подобно витаминной недостаточности его вполне можно контролировать [64].
Психологические аспекты
Если больной ориентирован на восстановление функциональных способностей, и у него сформировано правильное отношение к своим проблемам, описанная выше лечебная программа может стать вполне успешной. Если больной потерял самоуважение и ориентирован только на собственную боль, врач встречается с целым «букетом» проблем, решение которых требует междисциплинарного подхода, в том числе участие профессионального психолога ж адвоката. Основной частью лечебной программы является инактивация миофасциальных триггерных точек, вызывающих у пациента боль. Конечно, боль может не исчезнуть сразу и навсегда; этому могут помешать нарушения сна, отсутствие физической активности, сомнения в необходимости самостоятельно выполнять физические упражнения на дому. Важно заставить больного поверить в то, что выздоровление возможно, но оно всецело находится в его собственных руках. Принципы такой программы очень хорошо изложены Fordyce [11].
Эффективность этого многоступенчатого способа, включающего повышение образовательного и культурного уровня больного и освобождение его от вызываемой миофасциальными триггерными точками боли, была доказана экспериментальным исследованием Graflf-Realford я соавт. [18].
Если больные, страдающие хронической болью, находятся в состоянии депрессии, необходимо ее устранить. Бездействие усугубляет депрессию, тогда как активность, дающая больному чувство того, что он может достигнуть многого, улучшает психологическое состояние пациента. Очень важно регулярно выполнять программу самолечения на дому. Антидепрессантная терапия может понадобиться, особенно если нарушен сон. Лечение, которое оказывают больному, должно быть сведено к минимуму, усилия врача должны быть направлены на обучение пациента тому, что он может выполнять самостоятельно.
Сочетанные состояния
Нарушение функции суставов и вызванное триггерными точками напряжение соответствующих мышц могут обусловливать длительное существование друг друга; в подобных случаях, чтобы достичь определенного успеха, необходимо корригировать оба эти состояния.
Действия, направленные на уменьшение миофасциальной боли у пациентов, страдающих также фибромиалгией, могут в значительной степени улучшить их состояние; однако пациенты должны получать лечение и по поводу фибромиалгии [17]. Условия, на которых оба указанных состояния воздействуют друг на друга, еще не определены.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978.
