больного различаются при этих двух состояниях. Для диагностики миофасциальной боли необходимо четко определить локализацию боли как ведущего клинического симптома, при этом, заостряя внимание на изменении позы и асимметрии тела больного, исследовать мышцы, чтобы установить, в какой из них отмечается ограничение растягивания и изменение величины объема подвижности. При этом следует отметить, что ограничение объема подвижности не входит в симптомокомплекс фибромиалгии.
Миофасциальное обследование включает пальпацию «подозрительной» мышцы с целью выявления очаговой болезненности в уплотненном пучке мышечных волокон, при надавливании на который отраженная боль появляется в той области, которая и является причиной жалоб пациента и при поперечной щипковой пальпации которого возникает локальная судорожная реакция.
В случае обследования больного на фибромиалгию напряженное очаговое уплотнение мягких тканей исследуют только на болезненность при надавливании; взаимосвязь между локализацией очаговой болезненности и распределением боли по телу не рассматривается.
При пальпации диффузно болезненные мышцы пациента, страдающего фибромиалгией, ощущаются мягкими, тестообразными, за исключением отдельных областей, где также могут находиться миофасциальные триггерные точки в уплотненных пучках мышечных волокон [32, 50], в то время как мышцы больных, страдающих миофасциальной болью, напряженные, но не болезненные, за исключением участков, несущих миофасциальные триггерные точки, и референтных зон.
Мышцы, пораженные миофасциальными ТТ, могут быть несколько ослабленными, но без признаков атрофии или истощения, тогда как характерной чертой фибромиалгии является уже не некоторая слабость, а жестокая утомляемость, истощение мышц [3].
Хроническое течение миофасциальных болевых синдромов обусловливается наличием длительно действующих вредных факторов, которые практически всегда можно скорригировать или устранить; хроническое течение фибромиалгии является наследственно уготованным. Однако это различие не очевидно при первоначальной оценке состояния мышц больного.
Некоторые клинические проявления характерны для обоих состояний. Нарушенный, беспокойный сон может отмечаться в обоих случаях, но этот параметр вряд ли имеет какую-либо ценность для постановки правильного диагноза. Более половины локусов очаговой болезненности могут таить в себе миофасциальные триггерные точки [45]. Согласно определению, латентная и активная миофасциальная триггерная точка в одном из локусов очаговой болезненности может быть воспринята именно как очаговая болезненность. В настоящее время установлено, что уплотненные пучки мышечных волокон можно выявить не только у пациентов с миофасциальной болью и у больных с фибромиалгией, но и у «здоровых» индивидов [14, 58]. Такая находка, безусловно, может вносить путаницу в понимание взаимоотношений между уплотненным пучком мышечных волокон и его миофасциальной триггерной точкой. Многие больные с фибромиалгией также обладали активными миофасциальными триггерными точками [58].
В настоящее время не установлена истинная причина возникновения ни фибромиалгии, ни миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем очевидно, что клинически миофасциальная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, является фокальным нарушением работы мышц, в то время как фибромиалгия — это системное заболевание [7, 40, 45], поражающее также мышцы [2, 25].
Нарушение функции суставов
Мы рассматриваем нарушение функции суставов как чрезмерно сниженную подвижность (включая потерю суставной игры), при которой требуется восстановление подвижности сустава, его мобилизация, что необходимо для нормализации функции, либо как его чрезмерную подвижность, требующую стабилизации. Термин «соматическое нарушение функции суставов» в настоящее время широко используется и включает нарушение скелетной функции, которую очень часто восстанавливают путем мобилизации, и миофасциальное нарушение функции, при котором эффективны способы освобождения от миофасциальных триггерных точек [19].
Специалисты в области мануальной терапии до сих пор не совсем ясно представляют себе взаимодействия между миофасциальным болевым синдромом и нарушением функции суставов. Исследования Коrr и соавт. [29, 30] по сегментарному облегчению (улучшение проведения или усиление рефлекса, а также других проявлений нейронной активности путем возбуждения рефлекторного центра) описывают модуляцию отраженной болезненности, двигательной активности и изменения кожной электропроводности в большей степени, чем модуляцию боли. Облегчение двигательной чувствительности, вызванной нарушением суставной функции, наиболее уместно по отношению к миофасциальному болевому синдрому, но до конца еще не изучено при помощи современных приборов. Janda [26] совместно с другими авторами [27] исследовали нарушение нормальной последовательности координированной двигательной активности, сочетанное с асимметрией скелета и нарушением мышечного равновесия. Lewit [31] подчеркнул особые тесные клинические взаимоотношения между миофасциальными болевыми синдромами и нарушением функции суставов.
4. ЛЕЧЕНИЕ
Хронический миофасциальный болевой синдром становится хронически протекающим состоянием, потому что, во-первых, не были своевременно распознаны длительно действующие вредные факторы и, во-вторых, больного неправильно лечили. Отличительной чертой хронического миофасциального болевого синдрома первоначально является неудовлетворительный ответ на специфическую миофасциальную терапию. Как правило, боль исчезала лишь временно, на несколько часов или дней. Однако благодаря коррекции или устранению длительно действующих вредных факторов, поддерживающих существование миофасциальных триггерных точек, больные мышцы начинают значительно лучше реагировать на лечение. Иногда очень жесткие длительно существующие вредные факторы делают миофасциальные триггерные болевые точки настолько чувствительными к раздражениям, что даже наиболее нежные попытки провести такую терапию вызывают еще большее нарушение, а не приносят облегчение. Чем успешнее удается устранить длительно действующие вредные факторы, тем в большей степени пораженные мышцы становятся курабельными.
Если начать с коррекции очевидных механических вредных факторов, обусловливающих длительное существование ТТ, то специфическая миофасциальная терапия, которая раньше была неэффективной, начинает приносить больному облегчение и убеждает его в необходимости дальнейшего лечения. Каждый компонент миофасциального болевого синдрома должен быть проанализирован, лечение должно быть направлено на каждую мышцу с учетом, однако, наличия других миофасциальных триггерных точек в этом регионе тела. Для пациентов с хронической миофасциальной болью огромное значение имеет домашняя программа физических упражнений, направленных на растягивание мышц. Возможно, что для них эта программа даже более важна, чем для больных с миофасциальным болевым синдромом одной или двух мышц.
Перед больными надо ставить определенные задачи, это, по мнению Materson [34], очень важно для лиц с хронической миофасциальной болью. Во-первых, пациент должен научиться распознавать специфические миофасциальные болевые синдромы, и понять, какую позу следует принять и какими способами растягивания воспользоваться, чтобы облегчить боль. Это заставляет больных контролировать себя. Если они хотят наиболее эффективно освободиться от боли, они знают как это сделать. Если они предпочитают спекулировать своей болью, а не пытаться освободиться от нее, то это уж их дело. Они знают, что механизм контролирования боли находится в их руках. Они прекрасно осознают, что влечет за собой перегрузка мышцы (которая лишь усугубляют боль) и какими средствами можно ее снизить. Больных учат прислушиваться к своим мышцам и понимать их, Trevell [55] особо подчеркивала, что в конце врачебного приема больной должен вспомнить и записать все инструкции и рекомендации, которые были ими получены. Перед тем как покинуть кабинет врача, пациент должен под его наблюдением выполнить все корригирующие упражнения на растягивание мышц в соответствии с теми инструкциями и рекомендациями, которые он записал, держа в руке свои записи.
