время мы знаем, что центральная нервная система очень мощно модулирует болезненную подачу из мышц по соответствующим путям, и это может объяснить происхождение отраженной боли и нарушенное восприятие ее вследствие существования миофасциальных триггерных точек [35, 42]. Отраженная боль, болезненность при прикосновении или надавливании на ту или иную точку и некоторые иные нарушения восприятия болевого ощущения из мышц уже не являются столь загадочными, как в недалеком прошлом [35, 42, 48].
Обследование больного начинают с выявления активных миофасциальных триггерных точек, основываясь на данных анамнеза и нанесения на схему всех болезненных областей, на которые пациент обращает внимание врача. Все болезненные области должны быть пронумерованы в соответствии с хронологией появления боли. Подробнее об этом можно прочитать в главе 2 тома 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [56]. У одного больного может существовать много таких болезненных областей (причем некоторые из них могут быть проявлением не только миофасциальных триггерных точек, но и других состояний, таких как периферическое ущемление нервов). Распределение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек у этих больных, в общем соответствует областям, о которых говорится в томе 1 и томе 2 данного «Руководства». Характерно, что зоны отраженной боли нескольких триггерных точек могут перекрывать друг друга.
Для постановки точного диагноза очень важно четко определить границы каждой болезненной области и время появления боли, выявить эпизоды растяжения или повреждения, послужившие причиной появления боли, установить, какие факторы усугубляют боль, а какие уменьшают, причем два последних зависят от фазы протекания миофасциального болевого синдрома [55]. В фазе 1 (постоянная боль из активных миофасциальных триггерных точек) боль может быть такой сильной, что пациент не в состоянии уловить изменение ее интенсивности и сказать, в связи с чем наступает ухудшение. В фазе 2 (боль из менее раздраженных миофасциальных триггерных точек, ощущаемая только в момент движения, но не в состоянии покоя) лучше всего определять, из каких мышц или суставов исходит боль и какие движения ее провоцируют. В фазе 3 (латентные миофасциальные триггерные точки, не вызывающие болевых ощущений) у пациента сохраняются некоторые остаточные признаки функционального нарушения, и он остается очень уязвимым к реактивации латентных миофасциальных триггерных точек.
Первый автор «Руководства» [55] проанализировала большинство случаев неудачно собранного болевого анамнеза и высказала мнение о том, насколько важно иметь представление о повседневной жизни больного, его привычках, о том, в какой позе он спит, что ест, насколько интенсивны физические нагрузки в течение рабочего дня. Современный обзор [49] посвящен анализу информации, полученной из опросников, которые являются очень ценными в качестве инструмента получения предварительной информации о больном.
При сборе анамнеза нельзя забывать и о системных и длительно существующих вредных факторах, обусловливающих сохранение миофасциальных ТТ.
О них более подробно рассказывается в обзоре Simons [47], в работе Travell и Simons [56] и в томе 1, главе 4 данного «Руководства».
Необходимо установить характер и степень функциональных потерь в жизни больного. Необходимо четко выяснить, чему пациент придает большее значение — боли или нарушению функции. Большинство больных тяжелее переносят потерю функции, и единственное, чего они хотят — это адекватно контролировать боль и вернуться к своему нормальному образу жизни. Крайне редко встречаются пациенты, которые полагают, что даже с медицинской помощью не смогут преодолеть боль и восстановить трудоспособность и рассчитывают только на получение денег по медицинским, справкам и оплату медицинских счетов.
Миофасциальное обследование
Специальное миофасциальное обследование выполняют после полного физикального осмотра больного.
При поиске активных миофасциальных триггерных точек, ответственных за появление боли, очень важно точно определить анатомическую локализацию болезненного участка и какие именно мышцы могут порождать боль в этом месте. Мышцы, которые могут служить первопричиной появления боли, тестируют на ограничение объема пассивного растягивания и на наличие боли в фазе укорочения при активном движении по сравнению со здоровой контралатеральной мышцей. «Подозрительные» мышцы также проверяют на возможную легкую или умеренную слабость или общепринятым методом тестирования изометрической силы или во время удлиняющего сокращения. Подобная слабость не связана с атрофией мышц.
Мышцы, аномальным образом реагирующие на подобные исследования, скорее всего и содержат уплотненные пучки мышечных волокон и порождают локальную болезненность, ассоциированную с миофасциальной триггерной точкой. Уплотненные пучки мышечных волокон выявляют при помощи пальпации, пытаются вызвать в них локальную судорожную реакцию и, надавливая в месте расположения миофасциальной триггерной точки, пытаются воспроизвести боль, которая является основной жалобой пациента. Необходимо четко дифференцировать активные ТТ от латентных, которые также положительно реагируют при проведении описанных выше тестов, но не служат источником боли. Активные миофасциальные триггерные точки более раздражимы, чем латентные, и более выраженно реагируют на манипуляции, выполняемые в хо де обследования больного. Если после инактивации подозрительных миофасциальных триггерных точек боль не исчезает, это означает, что, возможно, триггерная точка была латентной или не только эта ТТ отражает боль в данную область.
Исследуя механические факторы, обусловливающие длительное существование ТТ, необходимо очень тщательно изучить позу больного, обращай особое внимание на симметрию тела и тип подвижности. В обзоре [47] перечислены многие подобные факторы, заслуживающие самого пристального обсуждения; они подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [56], а также в разделе 7 («Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек»), каждой главы, посвященной отдельным мышцам. К общим механическим факторам, которые могут влиять на многие мышцы, относятся сутулость, переднее положение головы, потеря нормального поясничного лордоза и асимметрии тела, включая неравенство длины нижних конечностей и феномен «малого полутаза». Постуральные факторы обсуждаются в главе 2 данного тома и главах, посвященных отдельным мышцам. Асимметрия тела детально рассмотрена в главе 4 данного тома. Нарушить сбалансированную позу может также избыточное натяжение подвздошно-поясничной мышцы и мышц-сгибателей голени.
3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует дифференцировать два варианта миофасциальных болевых синдромов: нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании, которое приводит к диагностической путанице, и посттравматический синдром повышенной раздражимости, который осложняет лечение. Кроме того, существенно затрудняют диагностику фибромиалгия и нарушение функции суставов, имитирующие хронический миофасциальный болевой синдром. В каждом случае требуются дополнительные способы специального обследования больного и специфическое лечение.
Чтобы помочь больному с «загадочной» хронической болью, врач должен выявить источник возникновения боли, ранее не замеченный, что требует проведения исследований, которые ранее не выполнялись. После получения анамнестических данных первой частью работы является проведение детализованного и тщательного физикального обследования и выявление известных причин возникновения боли, которые до этого были упущены [21, 34]. Такое исследование очень редко выполняют, если врач совершенно уверен в том, что боль у пациента «в голове».
Нарушения чувствительности при миофасциальном заболевании
Термин «нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании» [45J,
