точек и оценить постуральные и структурные функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата. Цель таких исследований — выявить отдельные активные миофасциальные триггерные точки, ответственные за определенную часть жалоб пациента на боль. При дифференциальной диагностике нужно принимать во внимание следующие категории: нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании, при котором боль и болезненность при надавливании исходят из соответствующих триггерных точек, расположенных в любой мышце, посттравматический синдром повышенной раздражимости, при котором болевая рецепция и раздражимость, вызываемые из миофасциальной триггерной точки, усиливаются при травме центральной нервной системы; фибромиалгию, обладающую характеристиками, отличающими ее от хронического миофасциального болевого синдрома и от нарушения функции суставов, тесно связанного с миофасциальными триггерными точками. Лечение, помимо инактивации миофасциальной триггерной точки, сосредоточивается на обучении больного тому, как распознавать мышцы, ответственные за возникновение миофасциальной боли, и на коррекции стрессовых факторов. Механические и длительно существующие системные факторы, ответственные за хроническое течение болезни, должны быть устранены. Для многих пациентов боль становится более значимой проблемой, чем нарушение функции, поэтому врач должен найти наиболее убедительные аргументы и внушить больному, что именно он несет всю полноту ответственности за свое здоровье, в том числе за состояние мышечно-скелетной системы. Нужно помочь пациенту выйти из состояния депрессии, которая лишь усугубляет физическое нездоровье. Кроме того, у больных может отмечаться нарушение функции суставов или фибромиалгия; оба этих состояния заслуживают пристального внимания.
1. ОБЗОР
Результаты современных научных исследований свидетельствуют о том, что миофасциальная боль является наиболее частой встречающейся причиной мышечно-скелетных болей и что миофасциальная боль по своей тяжести сравнима с другими болевыми состояниями, которые заставляют человека обратиться за медицинской помощью [10, 15, 39, 51].
Миофасциальная боль, вызываемая активными мифасциальными триггерными точками, может быть острой, рецидивирующей или хронической. Острое начало миофасциального болевого синдрома обычно связывают с перегрузкой мышц, и поэтому ожидают, что боль «сама пройдет», подобно боли, которая возникает после тяжелых физических упражнений. При отсутствии длительно существующих механических или системных факторов вновь активированные миофасциальные триггерные точки иногда спонтанно регрессируют до латентного состояния, однако только в том случае, если мышцы испытывают умеренную физическую нагрузку, но не перегружаются. Такие остаточные миофасциальные синдромы, обусловленные латентными триггерными точками, продолжают вызывать различной степени функциональные нарушения, но не боль [55]. Каждая глава тома 1 и тома 2 посвящена миофасциальным болевым синдромам определенной мышцы.
Активные миофасциальные триггерные точки, спонтанно регрессировавшие в латентную стадию, склонны к реактивации, и пациент будет испытывать рецидивирующие эпизоды появления боли. И снова пациент надеется, что боль исчезнет сама по себе, и подолгу ждет улучшения своего состояния.
Вместе с тем при наличии факторов, обусловливающих длительное существование триггерных точек, активные ТТ могут порождать вторичные или сателлитные миофасциальные триггерные точки, что ведет к усилению боли и распространению хронического болевого синдрома. Хронически существующая загадочная боль, органическую причину которой не в состоянии выявить борцы за здоровье человека, является главной неразрешенной проблемой здравоохранения в каждой стране [23]. Fields [9] наблюдал «длительно существующие и инвалидизирующие боли, которые по своему происхождению являются мышечно-скелетными. В большинстве случаев эта загадочная боль вызывается миофасциальными триггерными точками, фибромиалгией, нарушением функции суставов или комбинацией этих трех состояний, не распознанных свое временно. Эта глава посвящена главным образом миофасциальной хронической боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками, которая вполне успешно может распознаваться и устраняться.
Своевременно не диагностированная перемежающаяся боль оказывает совершенно другое воздействие на пациента, чем боль, длящаяся ограниченный период времени. Как подчеркивал Hendler [21], хроническая боль вызывает психологические проблемы у ранее совершенно здоровых индивидов и поэтому, «если реакция пациента на боль является адекватной, но нет объективных физиологических находок, врач обязан искать источник жалоб со стороны больного» [21]. Gamsa [16] сделал вывод о том, что эмоциональные нарушения у пациентов с хронической болью являются скорее следствием, чем причиной возникновения боли.
Поскольку вторичные и сателлитные миофасциальные триггерные точки появляются в функционально «заинтересованных» мышцах той же области тела, что и первичные миофасциальные ТТ, термин «хронический региональный миофасциальный болевой синдром» может помочь дифференцировать региональное распределение хронической миофасциальной боли от общей болезненности тела, вызванной фибромиалгией. Поскольку механические и системные длительно существующие факторы также повышают чувствительность мышц к активации первичных миофасциальных триггерных точек, у бальных с тяжелыми длительно существующими факторами с большей вероятностью появится «букет» миофасциальных болевых синдромов в нескольких регионах тела.
2. ДИАГНОСТИКА
Пациенты с хроническими миофасциальными болевыми синдромами страдают не только от боли, длящейся порой в течение многих дней или даже месяцев. Тяжелая и продолжительная «неизлечимая» боль отрицательно влияет на их физическую активность, ограничивает социальную активность, нарушает сон, вызывает более или менее выраженную депрессию, приводит к снижению ведущей роли индивида в семье, обусловливает потерю трудоспособности, пациент перестает контролировать свою повседневную жизнь. Многие из таких больных находятся в подавленном состоянии из-за пренебрежения к их страданиям, поскольку окружающие полагают, что эта не «настоящая», а психогенная боль. Даже врачи иногда бывают уверены сами и стараются убедить членов семьи больного и его друзей в том, что объективных причин для истинной боли нет. Все это приводит к тому, что человек остается один на один со своим страданием, и это также может усугубить его состояние. Пациент приходит к врачу в поисках облегчения своих мучений.
При обследовании больного, обратившегося с «загадочной» хронической болью, врач в первую очередь должен собрать полный, подробный анамнез и провести функциональное обследование, чтобы установить, что именно вызывает боль и постараться выявить миофасциальный компонент. Materson [34] представил четкий протокол обследования больного. Hendler [21] подчеркивал, как часто пренебрегают тщательным осмотром больного, на которого навесили ярлык «хронический больной», а ведь если пациент страдает миофасциальным болевым синдромом, диагностические задачи усложняются вдвойне, поскольку, помимо определения, какие миофасциальные ТТ и в каких мышцах вызывают ту или иную «часть» жалоб, врач должен также выявить все длительно существующие вредные факторы, способствующие переходу острых первоначальных миофасциальных болей в хронический миофасциальный болевой синдром. К таким факторам относятся механические (структурные или постуральные) факторы, системные заболевания, сопутствующие заболевания и психологические стрессы. То, что мы называем факторами, обусловливающими длительное существование миофасциальных триггерных точек, Fricton. именовал контрибутивными факторами [12] или ассоциированными проблемами [13]; он перечисляет те из них, которые обычно обнаруживаются при хронических миофасциальных синдромах головы и щей [131
Миофасциальный болевой анамнез
Прежде всего врачи должны безоговорочно верить в то, что их пациенты испытывают именно такие страдания, о которых они говорят. Больные описывают свои страдания. Первый автор данного «Руководства» выявила и нанесла на карту паттерны отраженной боли, основываясь исключительно на описание больных, даже тогда, когда причина появления боли в той или иной области казалась необъяснимой. В настоящее
