ребенку использовать зеленый путь и побуждает к физической агрессии, бегству, избеганию, сверхбдительности, игнорированию или замыканию в себе.
Мы узнаем, как объединить стратегии «снизу вверх» и «сверху вниз», чтобы помочь детям освоить новые способы совладания со стрессом. Мы научимся использовать взаимодействие для а) устранения ограничений, обусловленных особенностями развития, и б) повышения толерантности ребенка к новому опыту. Наконец, мы рассмотрим, каким образом различные специалисты, не связанные с областью психического здоровья, включая педиатров, могут внести свой вклад в комплексный подход к решению проблем, лежащих в основе проблемного поведения.
Процедура, которой мы следовали, составляя план поддержки Моргана, помогает установить истинные причины поведения, а также определить, в каком типе взаимодействий и целенаправленной терапевтической помощи нуждается каждый ребенок. Следующие четыре этапа напоминают нам о том, какую важную роль играют наши мысли и идеи в разработке уникального поддерживающего подхода к поведенческим проблемам каждого ребенка. Эти этапы таковы:
1) сбор анамнеза ребенка и мониторинг его поведения с целью выявления закономерностей;
2) определение обстоятельств, вызывающих дистресс;
3) анализ собранной информации с точки зрения триггеров и первопричин нежелательного поведения;
4) устранение отклонений, содействующих нежелательному поведению, посредством активного взаимодействия и целенаправленной терапевтической поддержки[119].
Сбор анамнеза и мониторинг поведения с целью выявления закономерностей
Сбор анамнеза
В узкой области психического здоровья младенцев стандартной практикой является сбор полного анамнеза, включая особенности протекания беременности и родов, а также сведения о первом годе жизни. Нейроанатомические данные подтвердили, насколько важны взаимоотношения ребенка с близкими взрослыми для правильного формирования архитектуры мозга в первые несколько лет жизни[120]. Специалисты, включая психологов и психотерапевтов, могут узнать о характере ранних взаимоотношений ребенка и влиянии окружающей среды путем соответствующих вопросов. Если вы родитель, выделите время и проанализируйте, как рос и развивался ваш малыш.
Следующие рабочие листы позволяют собрать основную информацию о ребенке. Обычно я предлагаю их родителям на первичной консультации (в отсутствие самого ребенка). Если ребенок усыновлен или находится под опекой и какие-то сведения недоступны, подойдет любая информация, которой могут поделиться приемные родители (опекуны).
Мониторинг поведения
Наряду со сбором анамнеза целесообразно провести качественный мониторинг поведения ребенка с помощью простого метода регистрации, который даст ценные подсказки относительно тех или иных закономерностей, а также возможных причин и триггеров.
Отслеживая поведение, мы не только можем получить представление о глубинных потребностях, которые это поведение удовлетворяет, но и обнаружить его скрытые адаптивные и защитные функции.
Мониторинг поведения дает нам возможность больше узнать о нервной системе каждого ребенка и о том, как он воспринимает окружающий мир. Ниже приведен шаблон для отслеживания поведения ребенка в течение нескольких недель.
Журнал родителей Моргана
По моей просьбе родители Моргана вели поведенческий журнал в течение двух недель. С его помощью мы могли точно и систематически отслеживать нежелательное поведение мальчика. Впрочем, поначалу эти наблюдения показались нам довольно путаными.
Мы не могли выявить четкую закономерность, позволяющую установить условия или обстоятельства, которые играли ведущую роль в проблемах Моргана. Потенциальные триггеры варьировались от просьб убрать игрушки до «невкусной» еды на ужин и капризов на детских праздниках. Иными словами, нам никак не удавалось идентифицировать паттерны или ситуации, которые побуждали Моргана к тому или иному поведению. Как мы увидим далее, само по себе отсутствие таких паттернов было ценной информацией.
Определение обстоятельств, вызывающих дистресс
Если закономерности неочевидны, я подробно расспрашиваю родителей и опекунов о здоровье, развитии и других особенностях/привычках ребенка, начиная с самого важного: цикла сна – бодрствования. На первичной консультации родители Моргана упомянули, что в детстве мальчик испытывал кое-какие трудности с засыпанием. Сначала это меня не насторожило, но во время нашей второй встречи я решила побольше узнать о проблемах, связанных со сном. Родители вспомнили, что, когда Морган был совсем маленьким и страдал коликами, они часто возили его в машине, чтобы убаюкать. Спустя примерно час они возвращались домой и относили его в кроватку.
В ходе дальнейших расспросов выяснилось, что за свою жизнь Морган крепко спал по ночам от силы месяца два. Хотя сейчас ему было уже шесть, он, как и раньше, просыпался по нескольку раз за ночь и перебирался либо в постель родителей, либо на диван в гостиной. Вскоре я обнаружила, что многолетние проблемы со сном были свойственны всем членам семьи. Уложить Моргана спать по-прежнему было нелегко. Его родители сообщили, что с недавних пор стали разрешать Моргану перед сном играть в iPad. Это была одна из немногих стратегий, которая помогала ему уснуть.
После этого мы перешли к вопросу о том, почему поведенческие нарушения Моргана так трудно поддаются прогнозу и расшифровке, а также какую роль играет хронический недостаток глубокого, восстанавливающего сна в его эмоциональной регуляции. Таким образом, нашей следующей задачей стало тщательное изучение семейных привычек, связанных со сном.
Анализ собранной информации с точки зрения триггеров и первопричин проблемного поведения
По моей просьбе родители Моргана организовали телефонную конференцию с участием его педиатра. Все мы согласились, что в первую очередь необходимо повысить качество сна ребенка.
Педиатр сказал, что выпишет специальную добавку (небольшие дозы мелатонина, которые мальчик будет принимать перед сном), но сперва предложил родителям поработать со мной: возможно, улучшение семейной гигиены сна принесет свои плоды. Не исключено, что, когда Морган станет спать лучше, мы увидим существенные улучшения в его эмоциональной и поведенческой регуляции.
Устранение отклонений посредством активного взаимодействия и целенаправленной терапевтической поддержки
Айсберг Моргана показал, что низкий порог эмоциональной регуляции скорее всего был обусловлен хроническими проблемами со сном. Это, в свою очередь, оказывало выраженное влияние на его способность контролировать свое поведение и импульсы.
Ежедневная стрессовая нагрузка варьировалась в зависимости от качества ночного сна и таких факторов, как, например, внутренние ощущения (интероцепция). В частности, благодаря поведенческому журналу родители обнаружили связь между периодическими запорами и эмоциональными и поведенческими вспышками. Когда у Моргана случались запоры, количество истерик резко возрастало.
Одним из важнейших шагов в управлении особенностями развития, влияющими на поведение, является установление текущих возможностей ребенка и, как следствие, уровня стресса, который он испытывает в реальном времени. Это позволяет оптимальным образом выстраивать требования, предъявляемые ему родителями, школьными учителями и терапевтами.
Хотя мы собираем анамнез только
