поскольку многие больные не придают этому значения. Пациент может ответить, что, конечно, стопы у него болят, но все его знакомые тоже жалуются на боль в ногах, так что в этом нет ничего особенного; боль в стопах стала частью его жизни [72].
Больной с активными миофасциальными триггерными точками в глубоких мышцах переднего отдела стопы не может прыгать на больной ноге.
Врач должен оценить конфигурацию стоп и величину объема подвижности в суставах при сгибании и разгибании пальцев. Миофасциальные триггерные точки болезненно ограничивают растягивание мягких тканей стопы; сильное активное сокращение мышцы в укороченном состоянии также ограничено вследствие болезненности.
Двухфазный скрининг-тест, представленный Lewit [41], для определения ограниченной подвижности в суставах стопы является весьма простым и эффективным. В первой фазе бальной удерживает пятку расслабленной стопы на поверхности процедурного стола, а врач захватывает передний отдел стопы по ее бокам обеими кистями, затем старается повернуть его вокруг продольной оси стопы. Центр ротации проходит через головку таранной кости. Блокировка подвижности предплюсне-плюсневого сустава может ограничивать ротацию в любом направлении. Во второй фазе тестируют пронацию и супинацию путем «скручивания» переднего отдела стопы кзади и вперед вокруг оси подтаранного сустава. Ограничение такого рода подвижности означает блокаду суставов, расположенных проксимальнее предплюсне-плюсневых суставов. Если этот скрининг-тест положительный, каждый сустав стопы необходимо исследовать на ограничение подвижности [41].
Любого больного с болезненными собственными мышцами стопы, особенно в сочетании с воспалительным процессом в первом межфаланговом суставе большого пальца стопы (подагра), нужно обследовать на болезни накопления,
Стопы необходимо осмотреть, особое внимание обращая на наличие структурных аномалий, например структурной деформации стопы Morotn (см. гл. 20), варуса или вальгуса заднего или переднего отделов стопы, эквинуса, чрезмерной подвижности или неправильного положения I пальца, экскавации свода, вальгусной деформации большого пальца и молоткообразной деформации пальцев стопы. Выбухание («шишка») в области головки I плюсневой кости является очень важным симптомом заболевания большого пальца и всей стопы. Следует осмотреть обувь, которую носит больной, обращая внимание на форму (узкий носок, тесная колодка), жесткость подошвы, характер изношенности (последнее может указать на нарушение биомеханических параметров стопы).
Сгибая плюснефаланговый сустав, можно проверить состояние короткого сгибателя и, в некоторых случаях, отводящей и приводящей мышц большого пальца стопы. При выполнении этого теста нужно стабилизировать передний отдел стопы и ограничить сгибание большого пальца на уровне его проксимальной фаланги [39]. Некоторые исследователи тестируют силу межкостных мышц, препятствуя попыткам больного разогнуть межфаланговые суставы четырех меньших пальцев стопы, во время стабилизации плюснефаланговых суставов стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибания под углом 20–30°. Однако этот тест оценивает скорее силу червеобразных, чем межкостных, мышц [33]. Силу межкостных мышц можно оценить, если проверить медиальную и латеральную подвижность проксимальных фаланг пальцев, когда больной пытается удерживать пальцы разведенными в сторону. Врач должен иметь в виду, что многие люди не могут достаточно хорошо выполнять пальцами эти движения
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 27.6)
Рис. 27.6. Исследование глубоких собственных мышц правой стопы на наличие активных триггерных точек:
а — квадратная мышца подошвы — глубокая пальпация;
б — короткий сгибатель большого пальца стопы — поверхностная пальпация;
в — мышца, приводящая большой палец стопы, поперечная головка (палец кисти врача, изображенный сплошной линией) и косая головка (палец кисти врача, изображенный пунктирной линией) — поверхностная пальпация или глубокая пальпация;
г — межкостные и червеобразные мышцы — бимануальная техника (пальцем одной кисти врач осуществляет пальпацию, в то время как палец другой кисти обеспечивает противодавление)
Квадратная мышца подошвы. Миофасциальные ТТ квадратной мышцы подошвы исследуют при помощи глубокой пальпации (см. рис. 27.6, а), оказывая значительное давление, чтобы «продавить» подошвенный апоневроз во время легкого разгибания пальцев стопы. Болезненность при надавливании выявляется практически всегда, хотя не всегда можно прочувствовать уплотненные пучки волокон этой мышцы.
Короткий сгибатель большого пальца стопы. Поскольку мышца покрыта подошвенным апоневрозом, ее медиальную головку удобнее прощупывать методом поверхностной пальпации через тонкую кожу вдоль внутреннего края подошвы стопы (см. рис. 27.6, б). Миофасциальные ТТ латеральной головки мышцы целесообразно искать по наличию очаговой болезненности при глубокой пальпации через подошву стопы. Сухожилие мышцы, отводящей большой палец стопы, не следует путать с уплотненными пучками мышечных волокон короткого сгибателя большого пальца стопы. Иногда этот уплотненный пучок пальпируется в медиальной головке короткого сгибателя большого пальца стопы напротив подлежащей I плюсневой кости.
Мышца, приводящая большой палец стопы. Чтобы вызвать умеренное растягивание мышцы, большой палец стопы в процессе обследования больного следует осторожно пассивно отвести. Мышца, приводящая большой палец стопы, прощупывается через подошвенный апоневроз в дистальной части переднего отдела стопы, проксимальнее головок четырех меньших пальцев. Поперечная головка мышцы проходит через стопу тотчас же проксимальнее головок плюсневых костей (см. рис. 27.6, в, палец кисти врача, изображенный сплошной линией), а косая головка проходит под некоторым углом через свод стопы, направляясь к основанию II, III, IV плюсневых костей (см. рис. 27.4, б и 27.6, в, палец кисти врача, изображенный пунктирной линией). Прощупать уплотненный пучок мышечных волокон в любой из головок мышцы удается редко, но можно выявить болезненность, обусловленную триггерной точкой.
Межкостные мышцы. Межкостные и червеобразные мышцы можно прощупать между соседними плюсневыми костями путем бимануального исследования так, как это показано на рис. 27.6, г). Этот способ исследования позволяет раздельно прощупывать каждую плюсневую кость и произвести растягивание межкостных мышц. Тыльные межкостные мышцы прощупывают пальцем одной кисти, в то время как пальцами другой руки врач оказывает противодавление со стороны подошвы. Болезненность в червеобразных и подошвенных межкостных мышцах можно вызвать глубокой пальпацией через подошвенный апоневроз, оказывая противодавление на тыльную поверхность стопы. Почти всегда удается прощупать уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с активными миофасциальными триггерными точками, в тыльных межкостных мышцах, осуществляя пальпацию против соседних плюсневых костей, к которым они прикрепляются. Щипковой пальпацией в области активной ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию (ЛСР). Однако совершенно невозможно различить червеобразные и подошвенные межкостные мышцы при помощи пальпации через подошвенный апоневроз и/или косую головку мышцы, приводящей большой палец стопы.
Короткий сгибатель мизинца. Очень редко при помощи пальпации удается отличать короткий сгибатель мизинца от его отводящей мышцы, располагающейся несколько латеральнее, да в этом и нет необходимости Обе мышцы прощупывают пинцетной пальпацией вдоль латерального края стопы и со стороны подошвы в области V плюсневой кости. Иногда мышца, отводящая мизинец стопы, является сухожильной в этом районе, а пальпируется только короткий сгибатель мизинца. У некоторых больных удается пальпировать уплотненные пучки мышечных волокон и вызвать ЛСР со стороны сгибателя мизинца стопы.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
