могут имитировать подошвенный фасциит. Это состояние рассмотрено в главе 21, разделе 6, под заголовком «Дифференциальная диагностика».
Hallux valgus — это прогрессирующая деформаиия, которую можно было бы отнести на счет контрактур многочисленных околосуставных структур первого межфалангового сустава большого пальца стопы. Эти структуры включают (но не ограничиваются) латеральную связку и капсулу сустава, мышцу, приводящую большой палец стопы, и ее сухожилия, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца стопы и его малоберцовую сесамовидную кость [69]. ЭМГ-исследование позволило установить, что у лиц, страдающих вальгусной деформацией большого пальца стопы, при заметно сниженной активности мышцы, приводящей большой палец стопы, активность мышцы, отводящей этот палец, была равна нулю, так что преобладало действие слабой приводящей мышцы [9]. Эффективной мерой устранения вальгусного склонения большого пальца стопы считается тенотомия мышцы, приводящей большой палеи стопы [74]. По нашему мнению, возможность возникновения вальгусной деформации большого пальца из-за наличия миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы (которые могли бы вызвать укорочение мышцы без увеличения ЭМГ-активности), еще не изучена.
Alfred и Beigfeld [1] пересмотрели взгляды на усталостные переломы стопы. Усталостный перелом пяточной кости может произойти в любом возрасте и вызывать хроническую боль в пятке, причем для постановки точного диагноза требуется сканирование костей. Усталостный перелом ладьевидной кости встречается исключительно редко и иногда даже игнорируется потому, что боль в своде стопы очень часто встречается у взрослых лиц. Чаще всего больной с усталостным переломом ладьевидной кости жалуется на боль и отек вдоль тыльной поверхности и внутреннего свода стопы, которые возникают после значительной физической нагрузки и ближе к концу рабочего дня. Усталостный перелом плюсневых костей сопровождается тупой, ноющей болью в переднем отделе стопы и часто диагностируется у военных новобранцев и артистов балета. Ключом к постановке правильного диагноза является болезненность при надавливании в области поврежденной плюсневой кости [1].
Manoli и Weber [43] изучили вопрос о том, почему у троих больных с переломами пяточной кости отдаленным последствием стала когтистая деформация меньших пальцев стопы. При исследовании 17 препаратов нижней конечности удалось обнаружить ранее не определяемый отдельный миофасциальный футляр заднего отдела стопы, пяточный футляр, который содержал квадратную мышцы подошвы. Авторы пришли к выводу, что когтистая деформация пальцев стопы является поздним осложнением нераспознанного синдрома ущемления пяточного футляра, который и послужил причиной контрактуры квадратной мышцы подошвы. Авторы ратовали за хирургическое устранение симптомов этого синдрома в том случае, если он развивался в сочетании с переломом пяточной кости.
Боль, характерная для миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце подошвы, может быть вызвана ущемлением первой веточки латерального подошвенного нерва. Развернутое анатомическое исследование показало, что такое ущемление с наибольшей вероятностью происходит там, где нерв проходил между мышцей, отводящей большой палец стопы, и медиальной головкой квадратной мышцы подошвы [68]. Вместе с тем механизм ущемления нерва остается неясным,
Нарушение функции суставов (либо чрезмерная, либо недостаточная подвижность) стопы может серьезно изменять биомеханику стопы и мышечное равновесие, следствием чего может явиться боль во многих местах, от стоп до головы и шеи.
Поводом к нарушению биомеханики стопы нередко служат и другие структурные отклонения, например вальгус или варус заднего отдела стопы, эквинус, избыточная подвижность или неправильное положение первого луча, а также чрезмерно глубокий свод стопы.
Повреждение сесамовидной кости сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы может поставить точку на спортивной карьере любого спортсмена [62]. Единственное повреждение вряд ли вызовет длительно существующую боль; она скорее возникает в ответ на повторные стрессы. Боль довольно часто плохо локализуется в области межфалангового сустава большого пальца стопы. Очень осторожно надавив пальнем, можно выявить болезненность в области сесамовидной кости, а путем пассивного разгибания большого пальца стопы можно вызвать очень острую боль в области межфалангового сустава. Болезненные симптомы могут быть проявлением сесамоидита, остеохонцрита, простого усталостного перелома сесамовидной кости и особенно перелома со смешением; все эти состояния хорошо поддаются консервативному лечению [62].
Девиация II пальца стопы, когда он перекрывает большой палеи, происходит в результате травматического разрыва тыльно-боковой связки межфалангового сустава и сухожилия межкостной мышцы, что наблюдалось у двух больных [26]. В обоих случаях было выполнено их хирургическое восстановление
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация триггерных точек
Факторы, активирующие и обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек в поверхностных собственных мышцах стопы, обсуждавшиеся в главе 26, разделе 7, играют аналогичную роль и в случае глубоких собственных мышц стопы. Очень тесная, узкая обувь с высоким каблуком, в которой происходит сдавление пальцев и ограничивается их подвижность, может стать главным активирующим или провоцирующим длительное существование миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы фактором.
Миофасциальные ТТ в глубоких и поверхностных собственных мышцах стопы могут активироваться при повреждениях и переломах лодыжек или других костей нижней конечности; усугубляющим фактором при этом служит длительная иммобилизация нижней конечности в гипсовой повязке.
Повреждения и травмы самих глубоких собственных мышц стопы, такие как ушибы, растяжения, падения, также могут спровоцировать активацию в них миофасциальных триггерных точек.
Длительное существование триггерных точек
Ходьба по сыпучему песку, ходьба и бег по неровной или вымощенной булыжником или засыпанной гравием дороге, значительное охлаждение стоп (холодная вода или промокшая обувь) могут способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, особенно в очень утомленных мышцах.
Нарушенная подвижность суставов стопы может способствовать длительному сохранению миофасциальных триггерных точек во внутренних мышцах стопы, перекидывающихся через эти суставы. Блокада подвижности второго, третьего и четвертого предплюсне-плюсневых суставов встречается достаточно часто и без труда диагностируется [41].
Структурная деформация стопы Morton и другие причины чрезмерной пронации стопы могут в значительной степени способствовать длительному существованию миофасциальных ТТ во внутренних мышцах стопы. Пронация в ранней остановочной фазе шагового цикла — это нормально; проблемы возникают при чрезмерной пронации.
Несгибающаяся (деревянная или со стальными продольными пластинами) подошва обуви ограничивает подвижность переднего отдела стопы и является причиной длительного существования миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы.
Системные заболевания, включая подагру большого пальца стопы, затрагивающие собственные мышцы стопы, также могут провоцировать длительное существование в них триггерных точек, о чем подробно говорилось в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [73].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Артериальное кровоснабжение проверяют пальпацией пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, при этом обращают внимание на цвет и сосудистый рисунок кожных покровов, наличие или отсутствие отечности тканей и кожную температуру.
Необходимо обследовать каждого больного во время ходьбы босиком, уделяя особое внимание чрезмерно выраженной супинации и пронации стопы. При наличии анталгической походки следует спросить пациента о болезненности стопы,
