в межкостных и червеобразных мышцах целесообразно устранять глубоким массажем или обкалыванием. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, мышце, приводящей большой палец стопы, выполняют в положении больного лежа на стороне пораженной конечности. Доступ к квадратной мышце подошвы и короткому сгибателю большого пальца стопы— со стороны медиальной поверхности стопы, к мышце, приводящей большой палец стопы, — через подошвенную поверхность стопы, к тыльным и подошвенным межкостным мышцам — с тыльной поверхности стопы. Корригирующие действия состоят из восстановления нормальной суставной игры и увеличения объема подвижности суставов стопы выбора только хорошо подогнанной удобной обуви высокого качества, применения соответствующим образом поддерживающих своды стопы ортопедических изделий, стелек, вкладышей, вставляемых в обувь и обеспечивающих коррекцию деформации стопы, выполнения физических упражнений, направленных на растягивание мышц стопы (с использованием мяча для игры в гольф или скалки).
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 27.1-27.3)
Рис. 27.1. Отраженная боль (ярко-красный цвет) из триггерной точки (X), находящейся в глубоко расположенной квадратной мышце подошвы (темно-красный цвет) правой стопы. Эссенциальная болевая зона показана сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками. Червеобразные мышцы не окрашены.
Рис. 27.2. Отраженная боль (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в двух глубоких собственных мышцах правой стопы. Эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками:
а — мышца, приводящая большой палец стопы, косая и поперечная головки (розовый цвет);
б — короткий сгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет).
Рис. 27.3. Распределение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерной точки (X) в правой первой тыльной межкостной мышце. Тыльные межкостные мышцы окрашены в красный цвет, а подошвенные межкостные мышцы — в розовый цвет:
а — вид с тыльной стороны; б — вид до стороны подошвы стопы.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в квадратной мышце подошвы, обычно вызывают боль и болезненность по подошвенной поверхности пятки (см. рис. 27.1).
Боль и болезненность, отражаемые из ТТ в косой или в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а), ощущаются в дистальной части подошвы стопы, главным образом в области головок I–IV плюсневых костей. Миофасциальные ТТ, расположенные в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец стопы, вызывают странное чувство онемения и отечности кожи над областью головок плюсневых костей.
Расположенные медиальнее косой головки приводящей мышцы большого пальца стопы, триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы вызывают отраженную боль и болезненность в районе головки I плюсневой кости, по ее внутренней и подошвенной сторонам (см. рис. 27.2, б), а разлитая болевая зона может распространяться на весь I палец и на большую часть II пальца стопы. Kelly [38] описал отраженную боль, распространяющуюся от «фиброзной» миофасциальной ТТ в коротком сгибателе большого пальца стопы, как причину возникновения судорог в стопе.
Изолированный болевой паттерн короткого сгибателя мизинца стопы еще не установлен, но можно предположить, что он сходен с таковым мышцы, отводящей мизинец стопы (см. рис. 26.3, а).
Как и в случае межкостных мышц кисти, миофасциальные ТТ межкостных мышц стопы вызывают отраженную боль и болезненность по той стороне пальца, к которой прикрепляется сухожилие, однако они также отражают боль на тыльную и подошвенную поверхности стопы, вдоль дистальной части соответствующей плюсневой кости. На рис. 27.3 показан болевой паттерн первой тыльной межкостной мышцы (вид с тыльной стороны см. рис. 27.3, а, вид с подошвенной стороны см. рис. 27.3, б) [70, 71]. Кроме того, миофасциальные ТТ первой тыльной межкостной мышцы могут вызывать чувство покалывания в большом пальце стопы; это ощущение может распространяться на тыльную поверхность стопы и нижнюю часть голени. Подошвенные межкостные мышцы вызывают боль, сходную с таковой, исходящей из тыльных межкостных мышц. Болевой паттерн червеобразных мышц стопы еще не выявлен, однако, по-видимому, он сходен с таковым соответствующих межкостных мышц.
Kellgren [36] сообщил о пациенте, который жаловался на боль в области головок плюсневых костей, распространяющуюся на наружную поверхность стопы и в голеностопный сустав; боль ощущалась при каждом шаге и вызывала хромоту. Болезненность локализовалась в третьем межкостном пространстве и после обкалывания 3 мл раствора новокаина мгновенно появилась боль, которая вскоре утихла и исчезла совсем; пациент получил возможность нормально ходить. Kellgren также сообщил [37] о том, что обкалывание первой тыльной межкостной мышцы 6 % гипертоническим раствором NaCl в дозе 0,2 мл вызывало боль, распространяющуюся в наружную половину стопы и по задней поверхности мышц голени.
2. АНАТОМИЯ (рис. 27.4 и 27.5)
Рис. 27.4. Анатомические прикрепления промежуточных мышц правой стопы, вид со стороны подошвы:
а — второй мышечный слой: квадратная мышца подошвы (темно-красный цвет) и червеобразные мышцы (красный цвет средней интенсивности);
б — третий мышечный слой: короткий сгибатель большого пальца (темно-красный цвет), косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец стопы (красный цвет средней интенсивности) и короткий сгибатель мизинца (розовый цвет).
Рис. 27.5. Анатомические прикрепления межкостных мышц в глубоком (четвертом) слое по подошвенной поверхности правой стопы.
а — тыльные межкостные мышцы (темно-красный цвет), вид с тыльной поверхности стопы;
б — подошвенные межкостные мышцы (розовый цвет), вид с подошвенной поверхности стопы.
На рис. 18.2, том 2 изображен скелет стопы. Тщательное изучение этого рисунка может помочь понять взаимоотношения, возникающие между структурой и функцией стопы.
Квадратная мышца подошвы и червеобразные мышцы, представляющие второй мышечный слой подошвенной поверхности стопы, прикрепляются к сухожильным листкам длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 27.4, а). Квадратная мышца подошвы (добавочный сгибатель) имеет две головки. Ее большая, медиальная, головка прикрепляется проксимально к медиальной стороне пяточной кости, а плоская сухожильная латеральная ее головка проксимально прикрепляется к латеральной стороне пяточной кости и к длинной подошвенной связке. Обе головки мышцы разделены длинной подошвенной связкой и дистально соединяются под острым углом, чтобы присоединиться к наружному краю сухожилия и сухожильному листку длинного сгибателя пальцев [14, 52]. Латеральные подошвенные сосуды и нерв располагаются между квадратной мышцей подошвы и поверхностным слоем собственных мышц стопы.
Иногда латеральная головка квадратной мышцы подошвы или даже вся мышца отсутствуют; различно также число сухожилий сгибателей пальцев, получающих мышечные листки [14].
Начинаясь на уровне проксимального прикрепления к сухожилиям сгибателей пальцев стопы в области середины подошвы, червеобразные мышцы направляются дистально к разветвлению длинного разгибателя пальцев к каждому из четырех меньших пальцев (см. рис. 27.4, а) [14, 52]. Каждая червеобразная мышца берет начало из двух соседних сухожилий,
