Психическое состояние. Внешне выглядит опрятно, одет аккуратно. Походка без особенностей. Сидит, опираясь на колени, позу во время разговора не меняет. Мимика невыразительная, застывшая. В отделении держится дистанцированно, к общению не стремится. Большую часть времени проводит в палате, лежа. На беседу с врачом соглашается охотно. Продуктивному контакту доступен. На вопросы отвечает по существу. Критика к своему состоянию есть, просит о помощи. Предъявляет жалобы на отсутствие желаний, «силы воли», невозможность заставить себя заниматься чем-либо, а также подавленность, пониженное настроение. Снижение настроения, угнетенность, подавленность больной связывает с отсутствием «былой» силы воли, творческого вдохновения. Рассказывает, что нет бодрости, «жизненного тонуса». Беспокоит общая расслабленность, не позволяющая осуществлять работу. Сообщает, что, несмотря на то что силы есть и, выполняя какую-либо обязательную работу, усталости не испытывает, приходится преодолевать себя, чтобы начать работу и продолжать ее, что связывает с повышенными затратами на сосредоточение и преодоление «вялости» и отсутствия желания. Все это объясняет постоянно «крутящимися» в голове мыслями о собственной несостоятельности, «неполноценности», которые связывает исключительно с болезненным состоянием. Состояние в целом ухудшается на фоне одиночества. Сообщает о снижении либидо, отсутствии эрекции, затрудненном засыпании, поверхностном, прерывистом сне. Говорит, что единственное, что не изменилось, – это аппетит. Ест без потребности. Вкусовых ощущений не ищет: «ем, чтобы чем-то заняться, отвлечься». Отрицательные эмоции, неудовольствие если и возникают, то чаще выражаются раздражением, слезливостью, замкнутостью. Пословицы и поговорки трактует правильно, неуверенно. Счет по Крепелену затруднен, с ошибками. Обманов восприятия, бреда не выявлено. Суицидальные мысли без разработки.
Динамика. Больному был назначен гелариум по 1 таблетке три раза в день. В течение первых двух недель отчетливых изменений состояния не отмечалось. Объем жалоб оставался прежним. В начале третьей недели объективно было отмечено увеличение коммуникативной и моторной активности наряду с субъективно отмеченным уменьшением выраженности ощущения подавленности. На четвертой неделе стал ходить на прогулки, просил мать принести ему любимые ранее лакомства. Настроение было неровным, легко снижалось при размышлении о своей сексуальной несостоятельности. Было отмечено изменение эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события: интенсивность и дифференцированность отношения возросла. Стал общаться с соседями по палате. Настроение оставалось умеренно сниженным в основном за счет отсутствия выраженного интереса к работе. К концу пятой недели отмечал улучшение сна. Стал быстрее засыпать. Сон приносил удовольствие и бодрость после пробуждения. Отметил появление и нарастание сексуального желания. Стал тяготиться пребыванием в стационаре, был отпущен в длительный домашний отпуск. В привычной обстановке состояние продолжало улучшаться в основном за счет нарастания объема желаемых удовольствий. Был выписан из отделения на поддерживающей терапии.
Анализ клинического наблюдения. Апатическая депрессия с клинически значимыми тоскливыми включениями развилась в данном наблюдении на фоне относительного благополучия при отсутствии действия каких-либо внешних факторов. Первый очерченный эпизод был отмечен в 1998 г., когда больной был госпитализирован в клинику неврозов впервые. Вместе с тем обращают на себя внимание особенности поведения в стрессовых ситуациях в подростковом возрасте, когда отмечались длительные периоды сниженного настроения, социальной самоизоляции, избегающего поведения. Затруднения в объективной идентификации этих состояний позволяют отнести начало заболевания к 1998 г., когда на фоне длительно текущей стрессовой нагрузки у больного снизилось настроение, появилась раздражительность, неуверенность в себе и своих силах, трудности сосредоточения, нарушения сна, страхи, сопровождающие неприятные соматические ощущения (сердцебиение, тошноту). Умеренное улучшение состояния на фоне приема психофармакотерапии затем вновь ухудшилось после ситуации прекращения личных отношений, что послужило поводом для повторной госпитализации в клинику. Основными жалобами были приступы страха с выраженными вегетативными симптомами (сердцебиение, затруднение дыхания, тошнота), а также снижение настроения, отсутствие желания какой-либо деятельности наряду с выраженной идеаторной фиксацией на теме сексуальной несостоятельности. После выписки чувствовал себя в целом удовлетворительно до осени 1999 г., когда начался наблюдаемый депрессивный эпизод. В этот период сниженное настроение выражалось в ощущении подавленности, «напрасности жизни», обидчивости. Был фиксирован на мелких неприятностях, подолгу переживал их, чувствовал себя в них виноватым. Ощущал и переживал свою «бесполезность», «никчемность», «отсутствие воли что-либо исправить». Появились трудности засыпания, отсутствовало ощущение сна. Отмечал отсутствие бодрости, тонуса. Осуществление необходимого требовало преодоления, дополнительных усилий самопринуждения.
Состояние больного при поступлении определялось как депрессивное с выраженным снижением уровня побуждений, энергии, интересов, наряду со значимыми идеями вины, собственной несостоятельности. Аффективный компонент депрессии был представлен тяжело переживаемым безразличием к окружающему, отсутствием привычного уровня заинтересованности, сопровождающейся ощущением тяжести, «ватности» в теле. Идеаторные расстройства характеризовались замедленным течением мыслительных процессов с однообразным содержанием, выражающимся в размышлениях о собственной никчемности, подавленности. В моторной сфере были отмечены обеднение и однообразие мимики.
На первый план в клинической картине выступало снижение качества и интенсивности переживаний окружающего мира наряду с безуспешными попытками справиться с этим состоянием принуждением к деятельности и последующим переживанием собственной несостоятельности, подавленности.
Соматический компонент депрессии был представлен нарушениями сна, снижением либидо. Заболевание развилось у личности с преобладанием зависимых, тревожных, а также демонстративных черт.
В процессе лечения препаратом зверобоя отмечалась постепенная редукция депрессивной симптоматики. Возрастание эмоционального отклика на появляющиеся потребности, а также уменьшение интенсивности самопринуждения для их удовлетворения совпадали по времени с уменьшением выраженности апатии и тоскливых включений. Обращает на себя внимание, что субъективное ощущение улучшения самочувствия регистрировалось больным не только на основании переживания условно приятных событий, но в большей степени на основании реакций на условно неприятные события.
Таким образом, состояние больного можно квалифицировать как реккурентное депрессивное расстройство, депрессивный эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами. Характеристики депрессивной триады и выраженность апатических расстройств позволили отнести это наблюдение к апато-тоскливому подтипу.
4.4. Клиническая характеристика пациентов с апато-тревожным подтипом депрессивных расстройств
Апато-тревожный подтип наблюдался у 23 больных: 8 мужчин (35 %) и 15 женщин (65 %). Из них 4 наблюдения (17,4 %) квалифицировались как биполярное аффективное расстройство, 16 наблюдений (69,6 %) – как реккурентное, 3 (13,0 %) – как депрессивный эпизод.
