зубец Т всегда отрицательный.
При снятии ЭКГ с задержкой дыхания на вдохе – Т положителен во всех без исключения отведениях. Амплитуда Т в отведениях от конечностей у здорового человека не должна превышать 5–6 мм, а в грудных отведениях – 15–17 мм.
Интервал QT (расстояние от начала комплекса QRS до конца зубца Т) отражает электрическую систолу желудочков – период от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков. Его длительность колеблется в пределах 0,32–0,40 с.
Сегмент ТР (от конца зубца Т до начала зубца Р) – это электрическая диастола сердца, соответствует изолинии, так как токи в этот момент отсутствуют. Его длительность зависит от частоты сердечных сокращений: при тахикардии – уменьшается, при брадикардии – увеличивается.
Интервал RR соответствует времени одного сердечного цикла.
Анализ ЭКГ:
1. Определяем правильность сердечного ритма. Так как в норме водитель ритма – синусовый узел, то возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, т. е. зубец Р располагается перед комплексом QRS. Продолжительность интервалов RR в норме одинакова (различия не более 0,01 с).
2. Подсчитываем частоту сердечных циклов – вычисляем, сколько циклов RR в одной минуте. Например, если RR равен 0,8 с, то в течение 1 минуты таких циклов будет: 60 с: 0,8 с = 75 циклов.
3. Оцениваем вольтаж ЭКГ по стандартным отведениям – в норме от 5 до 15 мм. Если самый высокий зубец R в стандартных отведениях не более 5 мм или сумма трех зубцов R меньше 15 мм, значит, вольтаж ЭКГ снижен.
4. Определяем расположение электрической оси сердца по форме желудочкового комплекса в стандартных отведениях:
• нормальное положение оси: R2 = R1 + R3 или R2 > R1 > R3;
• отклонение ЭОС вправо (чаще у подростков и астеников): R3 > R2 > R1;
• отклонение ЭОС влево (у гиперстеников, при гипертрофии левого желудочка): R1 > R2 > R3.
5. Измеряем величину и продолжительность отдельных элементов ЭКГ (по тому отведению, где зубцы хорошо выражены, чаще это II стандартное отведение). Кроме того, определяем направление зубцов Р и Т, которые могут быть как положительными, так и отрицательными. Отмечаем зазубренности, расщепления зубцов, форму желудочкового комплекса, изоэлектричность ST.
ЭКГ здоровых людей зависит от возраста, конституции, от положения больного в момент регистрации ЭКГ, от предшествовавшей физической нагрузки. ЭКГ может меняться под влиянием глубокого дыхания (так как меняется положение сердца в грудной клетке), при повышении тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы.
ЭКГ позволяет выявить нарушения сердечного ритма, расстройства коронарного кровообращения, обнаружить увеличение отдельных полостей сердца.
Анализ ЭКГ проводит врач. Однако фельдшеру необходимо знать типичные ЭКГ признаки состояний, требующих экстренной медицинской помощи, с принципами клинической и ЭКГ диагностики которых вы ознакомитесь при изучении курса терапии.
ЭКГ позволяет выявить ишемию, повреждение и некроз миокарда, а также наличие в мышце сердца постинфарктного рубца.
Ишемия миокарда характеризуется на ЭКГ изменениями зубца Т:
• сглаженный, двухфазный или отрицательный (инвертированный) зубец Т свидетельствует о субэпикардиальной ишемии;
• остроконечный равнобедренный зубец Т – о субэндокардиальной ишемии;
• отрицательный гигантский остроконечный зубец Т – признак интрамуральной формы мелкоочагового инфаркта миокарда;
• преходящие изменения зубца Т, исчезающие в течение 5 минут после приема нитроглицерина, указывают на ишемическое происхождение этих изменений и наблюдаются при стенокардии.
Сходные изменения на ЭКГ (сглаженность и инверсия зубца Т) могут быть проявлениями миокардита или миокардиодистрофии, поэтому следует внимательно анализировать другие объективные данные и сведения, полученные при расспросе больного.
Повреждение миокарда проявляется горизонтальным смещением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на 2 мм и более:
• при соответствующей клинической картине, а также при отсутствии патологического зубца Q такие изменения чаще свидетельствуют о мелкоочаговом инфаркта миокарда:
• подъем (элевация) сегмента ST наблюдается при субэпикардиальном инфаркта миокарда;
• снижение (депрессия) ST – при субэндокардиальном инфаркте миокарде;
• подъем сегмента ST может наблюдаться также:
• при перикардите,
• во время приступа спонтанной стенокардии Принцметала (после исчезновения боли сегмент ST возвращается к изолинии;
• депрессия ST бывает при выраженных формах миокардита, миокардиодистрофии;
• преходящая депрессия ST наблюдается при физической нагрузке (велоэргометрия) и свидетельствует о скрытом течении ишемической болезни сердца.
Некроз сердечной мышцы имеет характерный ЭКГ признак – появление широкого и глубокого зубца Q:
• патологический зубец Q (продолжительность его более 0,03 с, амплитуда более 1/4 зубца R в том же желудочковом комплексе) указывает на крупноочаговый инфаркт миокарда, причем:
• если зубец R сохранен – инфаркт непроникающий;
• если зубец R отсутствует – трансмуральный;
• патологический зубец Q отсутствует при мелкоочаговом инфаркте миокарде.
• Выделяют фазы инфаркта миокарда в зависимости от особенностей изменения сегмента ST и зубца Т: острейшая, острая, подострая и фаза рубцевания:
• для острейшей фазы (в первые часы) характерен горизонтальный дугообразный подъем сегмента ST, который сливается с зубцом Т, образуя так называемую дугу Парди;
• в острой фазе (через несколько часов) отмечается патологический зубец Q (глубокий и широкий) наряду с дугой Парди. Зубец R снижается. (Потому при оценке зубца Q лучше ориентироваться на его ширину (в норме не > 0,03 с), а не на глубину);
• в подострой фазе (спустя несколько суток) сегмент ST снижается, и формируется отрицательный зубец Т;
• в фазе рубцевания сегмент ST возвращается к изолинии в сочетании со сформированным отрицательным зубцом Т;
• при мелкоочаговом ИМ фазы не выделяются.
Отведения ЭКГ, в которых выявляются признаки поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, дают возможность судить о его локализации:
• V1, V2 отведения соответствуют межжелудочковой перегородке;
• I, II, aVL, V3 – передней стенке левого желудочка;
• V4 – верхушке сердца;
• V5, V6 – боковой стенке левого желудочка;
• II, III, aVF – задней стенке левого желудочка.
Постинфарктный кардиосклероз проявляется остаточными изменениями на ЭКГ только после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда:
• на ЭКГ определяется патологический зубец Q, сегмент ST обычно находится на изолинии, зубец Т – положительный, при этом:
• зубец R сохранен, если был непроникающий инфаркт миокарда;
• зубец R отсутствует, а зубец Q сливается с зубцом S, образуя так называемую кривую QS, при перенесенном трансмуральном инфаркте миокарде;
• отрицательный зубец Т выявляется при ишемии в зоне постинфарктного рубца;
• при сохранении горизонтального подъема сегмента ST и отрицательного зубца Т («застывшая» кривая подострой фазы) можно диагностировать хроническую аневризму в области постинфарктного рубца;
• после мелкоочагового инфаркта миокарда ЭКГ изменения либо отсутствуют, либо наблюдается только ишемическое изменение зубца Т.
Методы исследования органов кровообращения
Схема исследования больных с заболеваниями органов кровообращения
Расспрос, жалобы
Основными жалобами у
