***
Прямо на улице, посреди суматошного Сохо, я начал осмотр и обработку первого из пострадавших. Он лежал на асфальте, в изорванной в клочки одежде, с обожженной кожей. В районе груди и живота в кожу вонзились гвозди. Однако руки у бедняги были теплыми, и он внятно отвечал на мои вопросы. Я поставил ему капельницу, попытался закрепить иглу, но безуспешно, пластырь не держался — слои обгоревшей кожи просто отваливались вместе с ним. С подобным я прежде не сталкивался. Вытащив из своего пакета эластичный бинт, я примотал им трубку капельницы к руке. После чего понял, что надо оставить пострадавшего на попечение фельдшеров и сестер и переходить к следующему раненому. Обернувшись, я обнаружил человека с куда более серьезными ранениями, возле которого уже хлопотала Кристина.
Здесь была сплошная кровь — по крайней мере, запомнилась в основном она. Несчастный лишился ноги, лицо и грудь сильно обгорели. Из оставшихся конечностей торчали осколки. Он находился в сознании, но очень ослаб. Я начал со считалки, с пункта первого, и заглянул ему в рот, чтобы убедиться, что там нет повреждений и дыхательные пути свободны. Теперь пункт два: я вынул стетоскоп — но кругом стоял такой грохот и шум, что я не мог расслышать ни тихого звука дыхания, ни ударов сердца. Почти прижавшись щекой к его рту, чтобы ощущать тепло дыхания, я следил за ритмичным движением грудной клетки, когда один из пожарных жестом указал мне, что оторвана нога: видно, беспокоился, что я этого не замечу.
Разумеется, он был прав. Когда сталкиваешься с травмами, первым делом надо остановить массивное кровотечение. Сердце перекачивает за минуту приблизительно пять литров крови, а если человек ранен и адреналин зашкаливает, то и больше. У человека среднего роста и сложения пять литров — это, возможно, весь объем крови, поэтому от сильного кровотечения человек может погибнуть за считанные минуты — то есть практически так же быстро, как от нарушения дыхания или ранения грудной клетки. Я перевел взгляд на ногу. На полу было много крови, и, судя по всему, она продолжала вытекать. Я зажал артерию на передней поверхности правого бедра. Пульс пока оставался удовлетворительным: наполненный и ровный. Схватив ближайшего пожарного и положив его руку на то место, где прощупывался пульс, я попросил как можно сильнее надавить большим пальцем. Таким образом, надеялся я, он зажмет артерию и замедлит истечение крови. Сам же я продолжил осмотр, обследуя раненого с головы до пят.
Поставив капельницу, я начал переливание жидкости. Парень был в скверном состоянии, и с каждой минутой ему становилось все хуже. Но я не представлял, чем еще я смог бы ему помочь на месте, посреди улицы. И вот когда все пункты протокола были выполнены и я с беспощадной ясностью понял, что не знаю, что делать дальше, — как раз в эту минуту фельдшер вертолетной службы, проходя мимо, тронул меня за плечо: «Этого забирать или оставлять?»
— Этого забирать, — ответил я.
***
Приятно было бы считать это финалом: двери «скорой помощи» закрываются, пострадавшего отправляют в ближайшую больницу, и всё. И в самом деле, возможность своевременно оказаться на месте происшествия и протокол осмотра, разработанный доктором Стайнером, в корне изменили ситуацию, многократно снизив уровень смертности при серьезных травмах. Но эвакуацией дело не заканчивается.
Для Доминик-Жана Ларрея залогом успеха при лечении раненых на поле боя была прежде всего своевременная доставка в полевой госпиталь, где перевязывали и зашивали раны и проводили корректные ампутации, чтобы остановить кровотечение. Тогда не было ни надежных обезболивающих, ни антибиотиков, и выживание зависело от того, успеют ли врачи вмешаться прежде, чем последствия травмы станут необратимыми.
Сегодня для пациентов, поступающих в отделения травматологии, мы можем сделать намного больше: мы восполняем потерю крови, гипсуем конечности, зашиваем разорванные сосуды, которые видны невооруженным глазом. Мы удаляем кровоточащие селезенки, штопаем разорванные кишки, приводим в порядок размозженную печень. А тем временем лекарственные препараты и специальная аппаратура помогают поддерживать организм наших подопечных в стабильном состоянии.
Но наука шагнула еще дальше. На экранах точно откалиброванных приборов мы теперь можем видеть во всех деталях то, что прежде оставалось невидимым. Мы научились вводить тонкие длинные зонды прямо в сосуды, пробираясь с их помощью на большое расстояние от входа. Их мы применяем, когда нужно срочно расширить сдавленную артерию или вену, восстановить просвет сосуда, до которого невозможно быстро или безопасно добраться с помощью скальпеля.
Даже когда пострадавший доставлен с места происшествия в стационар и прооперирован, борьба продолжается. Мало найти кровоточащие сосуды, поврежденные органы или раздробленные кости. Бывает, что кровотечение остановлено, руки, ноги и внутренние органы спасены, а пациент все равно угасает.
У многих пациентов при тяжелых ранениях отказывают почки, останавливается сердце, перестают работать легкие. Именно эта вторичная волна, следующая по пятам за серьезными телесными повреждениями, превращает травму из простого физического нарушения функций организма в тяжелое и грозное заболевание.
***
Почему умирают от потери крови? Этот, казалось бы, элементарный вопрос обожают задавать на выпускных экзаменах. Ответ кажется очевидным, и ты попадаешься на крючок, заглатываешь наживку вместе с леской и грузилом. Но вопросик-то каверзный — из той же серии, как если бы вам предложили объяснить, как работает колесо. Ты думаешь десять секунд, а потом понимаешь две вещи: ты этого не знаешь и не знал никогда. Если по венам перестанет бежать кровь, человек умирает. Да, это так; но смерть — или, по крайней мере, остановка сердца — наступает задолго до того, как кровеносная система лишится всей крови. Но почему? И кажущийся невинным вопрос — на самом деле о том, что определяет силу и энергию биения сердца. Вот тут-то ты и понимаешь, что влип.
Нервы, выходящие из мозга, посылают импульсы к сердцу, управляя ритмом и силой его сокращений, а при стрессе повышенный уровень адреналина в крови заставляет его биться сильней и быстрей. Это отчаявшемуся экзаменуемому приходит в голову почти сразу. Но с учетом тяжелых телесных повреждений и массивной кровопотери не это заставляет сердце замереть и остановиться. Причина — в строении самого сердца. В нем есть специализированные мышечные волокна, которые соотносят силу своих сокращений с количеством поступающей крови. Если перед началом сокращения в сердце поступает больше крови, мышца сокращается сильнее и благодаря этому выталкивает больший объем наружу. Таким образом поддерживается равновесие, при котором сердце выбрасывает в точности такой же объем крови, что и принимает. В противном случае сердце скоро переполнилось бы и вышло из строя.
Но если крови поступает меньше, то и сердце сокращается с меньшей силой. Когда количество крови в результате кровотечения резко уменьшается, то сердце, получая ее во все меньшем объеме, бьется слабее и слабее. Если кровь продолжит вытекать, то сердце в конце концов остановится.
Сталкиваясь с травмой, мы стараемся в первую очередь избежать именно этого. Вот почему так важно остановить кровотечение и поддерживать адекватный объем циркулирующей жидкости в кровеносных сосудах. А когда первая фаза реанимационных мероприятий выполнена, после того как вы прошлись по всем номерам бесценной считалки Джеймса Стайнера, дальнейшие усилия по большей части будут нацелены на то же самое: остановку внутренних кровотечений хирургическим путем и восстановление внутрисосудистого объема с помощью переливания крови и жидкостей.
