в желчном пузыре. У тех, кто регулярно занимался, риски были значительно меньше.
5. Статины. Защитный эффект статинов начинает наблюдаться примерно через 1–1,5 года использования статинов.
6. Образ питания и снижение веса. Диетические меры включают в себя три сбалансированных приема пищи в день. Питание должно быть с низким содержанием насыщенных жиров и высоким содержанием клетчатки и кальция, чтобы снизить концентрации желчных кислот. Регулярное время приема пищи снижает насыщение желчным пузырем холестерином и уменьшает застой желчного пузыря, способствуя опорожнению желчного пузыря. Снижение веса у людей с избыточным весом и ожирением для снижения риска образования камней в желчном пузыре, но потеря веса должна быть постепенной (<1,5 кг в месяц), чтобы снизить риск образования ила желчного пузыря из-за застоя. У людей с быстрой потерей веса из-за очень низкокалорийной диеты потребление жира должно быть не ниже 7–10 граммов в день, чтобы обеспечить хорошее сокращение желчного пузыря и циркуляцию желчи.
Итак, все же удалять бессимптомные камни желчного пузыря или нет?
В нашей стране бытует установка в пользу профилактического удаления камней (хотя, как я скажу позже, так было не всегда). Нет камня – нет проблем. Но такой подход обозначает необходимость оперировать 10 % населения. Это операция с ее рисками и затратами.
В мире сегодня несколько другие стандарты.
Оперируют только симптоматические камни. То есть была желчная колика – боль, тошнота, вздутие – тогда операция, камни бессимптомны – как правило, не трогаем.
Симптоматика может развиться примерно у 29 % людей с камнями в желчном пузыре. При этом впервые возникшие желчные колики, как правило, протекают без осложнений. Поэтому считается разумной выжидательная тактика.
«Под угрозой убиения пришла тетя в отделение. Ей сказали: что вы, тетя! Вот убьют – тогда придете!» Но это так, шутка, на самом деле такой выжидательный подход позволяет довольно безопасно избежать риски ненужной хирургии.
Про подходы к этой проблеме в СССР. Передо мной учебник внутренних болезней «Медгиз» 1940 года. Читаем:
«Что касается хирургического лечения, то к нему следует прибегать лишь при определенных показаниях. Операция, несомненно, показана при обтурационной желтухе и эмпиеме желчного пузыря. В остальных случаях правильно говорил известный московский хирург Мартынов: «предлагать операцию можно главным образом в случаях часто повторяющихся приступов, мешающих работать, когда внутренняя терапия остается безрезультатной».
Что же представляет собой эта «внутренняя терапия», направленная на растворение камней?
Сегодня это применение Урсодиола. Он снимает симптомы у многих пациентов в течение нескольких недель, даже несмотря на то, что камни в желчном пузыре все еще присутствуют, возможно, путем изменения вязкости желчи. Растворение камней в желчном пузыре медленное, и терапия может потребоваться в течение двух или более лет.
Когда бессимптомные камни желчного пузыря все же надо удалять хирургически?
1. Крупные камни размером 3 см+
2. «Фарфоровый» желчный пузырь. Желчный пузырь называют фарфоровым, когда его стенки кальцинировались, т. е. покрылись слоем кальция. Фарфоровый желчный пузырь связан с очень высоким риском развития рака.
3. Одновременное наличие в желчном пузыре полипов.
Про полипы желчного пузыря
Полипы желчного пузыря наблюдались в 1,5–4,5 процента желчного пузыря, оцененных с помощью УЗИ, и до 13,8 процента резекции желчного пузыря.
Большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными, и большинство доброкачественных полипов, за исключением аденом, не имеют злокачественного потенциала. Общий риск рака желчного пузыря у пациентов с полипами желчного пузыря кажется низким.
Но тут размер имеет значение.
Большие полипы (≥1 см). Заболеваемость раком желчного пузыря колеблется от 43 до 77 процентов у полипов размером более 1 см и 100 процентов у полипов размером более 2 см. Понятно, что такие полипы надо срочно удалять. Для полипов меньшего размера тактика следующая:
• Для полипов от 6 до 9 мм предлагается холецистэктомия. Для пациентов, которые не могут или не хотят проходить холецистэктомию, УЗИ в течение шести месяцев, а затем, если размер стабилен, ежегодно.
• Для полипов ≤5 мм проводить ультразвуковое наблюдение через шесть месяцев, а затем, если они стабильны по размеру, ежегодно.
Заключение
Мы до конца не знаем всех тонкостей строения и функционирования печени. Это один из самых сложных наших органов. Есть искусственное сердце, легкие, но нет искусственной печени. Для многих пациентов с циррозом единственный вариант – пересадка печени.
Меня всегда поражали наивность и безответственность людей, пытающихся «почистить» печень! Тут кастрюлю-то не всегда удастся хорошо отчистить! Пытаясь своими непродуманными действиями «почистить» печень, мы можем нанести ей непоправимый вред! Несмотря на свою (преувеличенную) способность к регенерации, печень – очень ранимый орган. Давайте вести себя разумно, и тогда у нас все будет хорошо!
